OBJECTIVES: THE NEURO EXAM IN THE 1) REVIEW THE NEURO - - PDF document

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THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡THE ¡ ALTERED ¡PATIENT ¡

Hugh ¡H. ¡West, ¡M.D. ¡ Associate ¡Professor ¡ UCSF ¡Dept. ¡of ¡EM ¡ HREM ¡5/24/2014 ¡

OBJECTIVES: ¡

• 1) ¡REVIEW ¡THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡AMSE ¡PTS ¡
• 2) ¡DISCUSS ¡NEURO ¡EXAM ¡"SIX ¡EASY ¡PIECES" ¡
• 3) ¡REVIEW ¡THE ¡CATEGORIES ¡OF ¡AMSE ¡PTS ¡
• 4) ¡LEARN ¡AN ¡APPROACH ¡TO ¡ALL ¡AMSE ¡PTS ¡
• 5) ¡LEARN ¡TO ¡“DANCE” ¡W/ ¡THE ¡PATIENT’S ¡CNS ¡
• 6) ¡LEARN ¡TO ¡GATHER ¡INFO ¡ON ¡AMSE ¡PT'S ¡CNS ¡

PATIENT ¡#1 ¡

• 41 ¡YOM ¡BIBA ¡intoxicated ¡streeXighter ¡
• Not ¡a ¡forthcoming ¡historian ¡
• HX ¡is ¡mostly ¡exple\ve ¡deleted ¡ ¡
• No ¡I.D. ¡on ¡him, ¡so ¡no ¡old ¡records ¡
• One ¡R.N. ¡recognizes ¡him ¡
• “Frequent ¡Flier” ¡for ¡ETOH ¡abuse ¡

EXAM ¡ ¡

• P=110, ¡BP=135/85, ¡RR=15, ¡T=37C, ¡Sat=99%RA ¡
• Odor ¡of ¡alcohol ¡noted ¡on ¡his ¡breath, ¡red ¡wine ¡
• Mul\ple ¡minor ¡abrasions ¡on ¡face ¡and ¡hands ¡ ¡
• Lungs ¡clear, ¡Heart ¡no ¡gmr, ¡Abd ¡bs ¡ok, ¡nhp ¡
• Neuro ¡"noncoop" ¡
• Plan-­‑ ¡MTF ¡

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NEURO ¡EXAM ¡TYPES ¡

• NONCOOP ¡(we've ¡got ¡this ¡one) ¡
• NONE ¡(NR, ¡NA, ¡or ¡leave ¡it ¡blank) ¡
• NONFOCAL ¡(brief ¡needs ¡backup) ¡
• NEUROLOGIST’S ¡(\me ¡and ¡IQ) ¡
• HIREM’S ¡“DANCE” ¡(more ¡to ¡come) ¡

¡Jack ¡Nicholson ¡ ¡ Five ¡Easy ¡Pieces ¡ ¡

SIX ¡EASY ¡PIECES ¡(5+1) ¡NEURO ¡EXAM ¡

• 1. MSE ¡– ¡Cortex ¡
• 2. CNN ¡– ¡Brainstem ¡
• 3. MOTOR ¡
• 4. SENSORY ¡
• 5. DTRS ¡– ¡Monosynap\c ¡reflex ¡arc ¡
• 6. COOR ¡– ¡Cerebellar, ¡Gait, ¡Sythesis ¡

5/24/14 ¡ 3 ¡ HIREM’S ¡NEURO ¡EXAM ¡“THE ¡DANCE” ¡

• A ¡dance ¡is ¡a ¡dialog, ¡a ¡conversa\on ¡ ¡
• Think ¡about ¡the ¡waltz, ¡the ¡tango, ¡slow ¡

dancing, ¡boogie ¡down ¡ ¡

• HIREM’s ¡Neuro ¡Dance ¡means ¡that ¡your ¡CNS ¡is ¡

dancing ¡with ¡the ¡pa\ent's ¡CNS ¡

• Here's ¡the ¡secret, ¡it's ¡not ¡voluntary ¡for ¡them, ¡

they ¡can't ¡help ¡but ¡dance ¡with ¡you! ¡

• Right ¡ques\ons ¡lead ¡to ¡right ¡answers ¡

AMSE ¡PATIENT ¡EXAMPLES ¡

• STRUCTURAL ¡“The ¡Blameless ¡Exam” ¡
• ALTERED ¡BASELINE ¡“The ¡Old ¡CVA+ ¡Exam” ¡
• DEMENTED ¡“Old ¡Timer's ¡Disease ¡Exam” ¡
• IMPAIRED ¡“The ¡Tox/ ¡Metab/ ¡Inf ¡Exam” ¡
• PSYCHIATRIC ¡“The ¡Crazy ¡Exam” ¡
• FABICATION ¡“The ¡Phony ¡Exam” ¡
• OTHERS ¡“Seizure ¡Related, ¡Pos\ctal” ¡

PIECE ¡#1 ¡THE ¡CORTEX/ ¡MSE ¡

• Alert ¡to ¡obtunded ¡spectrum, ¡Remember ¡IICP ¡
• Oriented ¡requires ¡the ¡ques\ons ¡
• The ¡Glasgow ¡Coma ¡Scale ¡is ¡your ¡friend ¡

– 4 ¡EYES ¡– ¡spontaneous/voice/pain/none ¡ – 5 ¡VERBAL ¡– ¡oriented/confused/inappropriate/ incomprehensible/none ¡ – 6 ¡MOTOR ¡– ¡commands/localizes ¡pain/withdraws ¡to ¡ pain/flexes ¡to ¡pain/ ¡extends ¡to ¡pain/no ¡response ¡

BRAINSTEM ¡– ¡THE ¡CRANIAL ¡NN ¡

CN ¡I ¡– ¡Olfactory ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡VII ¡– ¡Facial ¡ CN ¡II ¡– ¡Op\c ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡VIII ¡– ¡Ves\bulocochlear ¡ CN ¡III ¡– ¡Oculomotor ¡ ¡ ¡CN ¡IX ¡– ¡Glossopharyngeal ¡ CN ¡IV ¡– ¡Trochlear ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡X ¡– ¡Vagus ¡ CN ¡V ¡– ¡Trigeminal ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡XI ¡– ¡Accessory ¡ ¡ CN ¡VI ¡– ¡Abducens ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡XII ¡– ¡Hypoglossal ¡

5/24/14 ¡ 4 ¡ EASY ¡PIECE ¡#2 ¡TESTING ¡CRANIAL ¡NN ¡

• 1: ¡Smell ¡not ¡noxious ¡smelling ¡salts ¡= ¡5 ¡
• 2,3,4,6: ¡Light, ¡threat, ¡pupils, ¡EOMS, ¡eyes ¡
• 5,7: ¡Cornea ¡reflex ¡(AFF ¡5, ¡EFF ¡7) ¡(EFF ¡= ¡exit) ¡
• 8: ¡Noise, ¡calorics ¡(COWS ¡mnemonic) ¡
• 9,10: ¡Gag ¡reflex ¡(AFF ¡9, ¡EFF ¡10), ¡palate ¡
• 11: ¡SCM ¡mm, ¡trapezius ¡mm ¡
• 12: ¡Tongue ¡was\n, ¡fasicula\ons ¡

ANISOCORIA ¡ DISCONJUGATE ¡GAZE ¡ THE ¡REST ¡OF ¡THE ¡BRAINSTEM ¡

• 5,7: ¡Corneal ¡reflexes ¡(AFF ¡5, ¡EFF ¡7) ¡(EFF=EXIT) ¡

– Moist ¡cohon ¡swab, ¡avoid ¡central ¡axis ¡of ¡vision ¡

• 8: ¡Noise, ¡calorics ¡(COWS ¡mnemonic) ¡

– Cold ¡Opposite ¡Warm ¡Same ¡quick ¡phase ¡nystagmus ¡

• 9,10: ¡Gag ¡reflex ¡(AFF ¡9, ¡EFF ¡10), ¡Palate ¡

– Watch ¡for ¡the ¡supine ¡emesis ¡syndrome ¡

5/24/14 ¡ 5 ¡

UNILATERAL ¡WEAKNESS, ¡CN ¡10 ¡ EASY ¡PIECES ¡#3, ¡4, ¡5 ¡S/ ¡M/ ¡DTR ¡

• Sensory ¡input ¡tendon ¡stretch ¡receptor ¡
• Monosynap\c ¡Reflex ¡Arc ¡in ¡the ¡cord ¡
• Motor ¡output ¡"The ¡Muscle ¡Jerk" ¡
• Involuntary ¡(CNS ¡not ¡involved) ¡and... ¡
• Asymmetry ¡is ¡the ¡issue ¡
• Also ¡TONE ¡is ¡a ¡part ¡of ¡the ¡Motor ¡Exam ¡ ¡
• Flaccid, ¡spas\c, ¡paratonia, ¡cog-­‑wheeling ¡

MOTOR ¡EXAM ¡POINTS ¡

• Collapsing ¡weakness ¡
• Alternate ¡heel ¡test ¡
• Arm ¡drop ¡test ¡
• All ¡SSX ¡of ¡psychogenic ¡overlay ¡
• DX ¡of ¡last ¡resort: ¡Be ¡Careful ¡

EASY ¡PIECE ¡#6 ¡COORDINATION ¡

• Cerebellar ¡
• Synthesis ¡of ¡easy ¡pieces ¡1-­‑5 ¡ ¡
• Gait ¡
• Remeber ¡Wernickes ¡Traid ¡
• AMSE, ¡Gait, ¡Eye ¡sx-­‑ ¡Confusion, ¡Ataxia, ¡Plegia ¡
• Remember ¡NPHC ¡Triad ¡
• AMSE, ¡Gait, ¡Incon\nence-­‑ ¡Demen\a, ¡Ataxia ¡

5/24/14 ¡ 6 ¡

HIREM ¡NEURO ¡EXAM ¡ON ¡PT#1 ¡

• MSE ¡non ¡coop ¡(exple\ve ¡deleted) ¡drowsy ¡
• CN ¡sl ¡anisocoria, ¡reac\ve, ¡physiologic ¡vs ¡??? ¡
• Disconjugate ¡gaze? ¡Subtle ¡but ¡present ¡
• Nystagmus ¡(symmetrical ¡horizontal) ¡
• Ataxia ¡(historically ¡wide ¡based ¡gait) ¡
• Increased ¡tone ¡(BILAT ¡LX) ¡
• AJ ¡Clonus ¡2 ¡beats, ¡toes ¡+/-­‑ ¡up ¡(BILAT) ¡ ¡

NEW ¡DDX, ¡NEW ¡PLAN ¡

• Other ¡e\ology ¡of ¡AMSE? ¡(Inf/ ¡Metab) ¡-­‑> ¡FSBS ¡
• Wernicke’s ¡triad? ¡(MSE, ¡eyes, ¡gait) ¡-­‑> ¡thiamine ¡
• ¡Etoh ¡and ¡CHI ¡(contusion, ¡ICH) ¡-­‑> ¡NC ¡CT ¡Head ¡
• Other ¡e\ology ¡of ¡AMSE? ¡(Inf/ ¡Metab) ¡-­‑>Labs ¡
• Tox ¡Labs? ¡-­‑> ¡Etoh, ¡Utox, ¡Chem, ¡Anion ¡Gap ¡
• MTF ¡-­‑> ¡OBS! ¡Gait/ ¡Verbal ¡are ¡the ¡d/c ¡criteria ¡
• Psych ¡contribu\on? ¡SI? ¡HI? ¡EDH? ¡Psych ¡eval? ¡ ¡

RESULTS ¡ ¡

• BS=45 ¡(Alcoholic ¡Hypoglycemia) ¡(AMSE-­‑>FSBS) ¡
• Wernicke’s ¡on ¡MRI ¡(pericentral ¡scarring) ¡
• Bilat ¡subdural ¡hematomas ¡
• Na ¡115 ¡(SIADH ¡from ¡the ¡CNS ¡issues) ¡
• Admihed, ¡NS ¡evalua\on ¡(nonopera\ve) ¡
• Improved ¡over ¡\me ¡
• D/C ¡to ¡SNF ¡

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OBJECTIVES: ¡

• 1) ¡REVIEW ¡THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡AMSE ¡PTS ¡
• 2) ¡DISCUSS ¡NEURO ¡EXAM ¡"SIX ¡EASY ¡PIECES" ¡
• 3) ¡REVIEW ¡THE ¡CATEGORIES ¡OF ¡AMSE ¡PTS ¡
• 4) ¡LEARN ¡AN ¡APPROACH ¡TO ¡ALL ¡AMSE ¡PTS ¡
• 5) ¡LEARN ¡TO ¡“DANCE” ¡W/ ¡THE ¡PATIENT’S ¡CNS ¡
• 6) ¡LEARN ¡TO ¡GATHER ¡INFO ¡ON ¡AMSE ¡PT'S ¡CNS ¡

THANK ¡YOU ¡

hugh.west@ucsf.edu ¡