Grand Round: Clinical Guidelines for the patient with - - PowerPoint PPT Presentation

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

Grand ¡Round: ¡Clinical ¡Guidelines ¡ for ¡the ¡patient ¡with ¡COVID-­‑19

An ¡overview ¡of ¡general ¡management

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

Speakers ¡and ¡housekeeping

Dr Dr Ja James ¡ ¡Bartlett-­‑

• ­‑ Respiratory ¡Physician, ¡Medical ¡Advisor ¡for ¡Quality, ¡Safety ¡and ¡

Patient ¡Experience ¡and ¡Senior ¡Medical ¡Lead ¡for ¡COGS Dr Dr Mi Michael ¡ ¡Augello-­‑

• ­‑ Emergency ¡Physician ¡and Deputy ¡Director ¡Footscray

Emergency ¡Department Dr Dr Ja James ¡ ¡Mo Molton-­‑

• ­‑ Infectious ¡Diseases ¡Physician ¡and ¡part ¡of ¡the ¡COVID-­‑19 ¡

Response ¡Team Dr Dr Cl Claire ¡ ¡Bu Burrows-­‑

• ­‑ Anaesthetist and ¡Clinical ¡lead ¡for ¡Intubation ¡Team

Questions

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

Introduction

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

Introduction

CLINICAL ASSESSMENT MILD MODERATE SEVERE

NORMAL NORMAL NORMAL or DECREASED NORMAL MILD SEVERE < 20 20 - 30 > 30 > 94% on room air OR baseline for the patient Requiring supplemental oxygen Sats critical or requiring >40% FiO2

CRITICAL

Reduced GCS , shock and/or other signs of other end organ failure

HOME +/- HOSPITAL IN THE HOME (HITH)

If positive, notify DHHS for routine follow-up

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) WARD

Not for ICU

End of life care (EOLC)

ASK

Does this patient have the ability, understanding and resources to self-isolate?

ADMIT

Admit to most appropriate unit**

• Complete EMR admission template

(via medical officer tab) including risk assessment

• Admitting team MUST complete

an acute resuscitation plan (ARP).

• COVID-19 order set*
• AVOID: nebulisers, high flow nasal

prongs (HFNP), non-invasive ventilation (NIV). For more information see ward management guidelines

ASSESS

Determine resuscitation status Not for intubation YES For intubation NO Follow criteria for isolation step-down SUPPORTIVE CARE

See safe use of respiratory guideline

DETERIORATES

Highest risk: Day 5 to 8

EMERGENCY DEPARTMENT (ED) PROGRESS CARE LOCATION

IMPROVES

DETERIORATES

Highest risk: Day 5 to 8

• Reduced GCS
• Severe WOB
• Clinical concern
• Rapid deterioration
• RR > 24
• Sats < 92% despite

6L/min or 40% FiO2 CRISIS MODE

GCS WOB RR SaO2 Refer to ICU +/- activate intubation team For ICU

CALL INTUBATION TEAM Refer to ICU +/- activate intubation team

• Footscray ICU ext 56093
• Sunshine ICU ext 50830

Anaesthetist in charge

• Footscray ext 56540
• Sunshine ext 53021

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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Case ¡detail ¡1: ¡Undifferentiated ¡dyspnoea

Triage ¡Note

• 84yo ¡male ¡brought ¡by ¡private ¡car ¡from ¡home ¡with ¡acute SOB ¡and ¡4 ¡

days ¡of ¡cough

• ‘’Increased ¡WOB’’, ¡Temp ¡37.7, ¡Pulse ¡90, ¡BP ¡138/76, ¡RR ¡24, ¡
• Sa02 ¡– 88% ¡on ¡RA. ¡
• Onset ¡-­‑ 4 ¡days ¡ago.

ED ¡Triage ¡Screening ¡Risk ¡Tool ¡

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

The ¡Emergency ¡Department ¡in ¡the ¡Time ¡of ¡COVID-­‑19

• Challenges
• Current ¡low ¡community ¡prevalence
• Infectious ¡Risk ¡impacting ¡normal ¡practice
• Communication
• Environment
• ED ¡cubicles
• Cohortingin ¡ED ¡unavoidable
• Oxygen ¡therapy ¡and ¡AGP ¡in ¡ED ¡
• Numerous ¡changes ¡to ¡usual ¡practices
• Additional ¡Cognitive ¡load

COVID ¡-­‑ 19

Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

The ¡Emergency ¡Department ¡in ¡the ¡Time ¡of ¡COVID-­‑19

ED ¡must ¡AL ALWAYS maintain ¡capacity ¡to ¡receive, ¡ assess ¡and ¡manage ¡the ¡ne next undifferentiated ¡ patient ¡. How ¡does ¡ED ¡continue ¡to ¡provide ¡BEST ¡ CARE ¡to ¡the ¡public ¡during ¡a ¡pandemic ¡?

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Be ¡Safe ¡-­‑-­‑ Be ¡Smart ¡-­‑-­‑ Be ¡Kind

Emergency ¡Department ¡Flowchart

Questions? ¡ Go ¡to ¡slido.com ¡#WH-­‑C19

CLINICAL ASSESSMENT MILD MODERATE SEVERE

NORMAL NORMAL NORMAL or DECREASED NORMAL MILD SEVERE < 20 20 - 30 > 30 > 94% on room air OR baseline for the patient Requiring supplemental oxygen Sats critical or requiring >40% FiO2

CRITICAL

Reduced GCS , shock and/or other signs of other end organ failure

HOME +/- HOSPITAL IN THE HOME (HITH)

If positive, notify DHHS for routine follow-up

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) WARD

ASK

Does this patient have the ability, understanding and resources to self-isolate?

ADMIT

Admit to most appropriate unit**

• Complete EMR admission template

(via medical officer tab) including risk assessment

• Admitting team MUST complete

an acute resuscitation plan (ARP).

• COVID-19 order set*
• AVOID: nebulisers, high flow nasal

prongs (HFNP), non-invasive ventilation (NIV). For more information see ward management guidelines

ASSESS

Determine resuscitation status Not for intubation YES For intubation NO

EMERGENCY DEPARTMENT (ED) CARE LOCATION

CRISIS MODE

GCS WOB RR SaO2

REFER TO ICU +/- ACTIVATE INTUBATION TEAM

• Footscray ICU ext 56093
• Sunshine ICU ext 50830

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Case ¡Continued ¡

• Responds ¡well ¡to ¡2 ¡L/min ¡Nasal ¡Prongs ¡(sats 94%)
• Further ¡History ¡(from ¡family ¡over ¡phone, ¡EMR, ¡patient) ¡
• Past ¡History: ¡ ¡HTN, ¡IHD, ¡asthma
• Recent ¡echo ¡shows ¡EF ¡63%
• Non-­‑smoker, ¡ good ¡exercise ¡tolerance.
• Social ¡History: ¡ home ¡alone, ¡independent
• No ¡clear ¡contacts/risks. ¡Diligent ¡social ¡distancing

Case ¡detail ¡2: ¡Suspected ¡COVID-­‑19 ¡for ¡admission

v ED ¡advises ¡Inpatient ¡Unit ¡of ¡admission v Bed ¡request ¡with ¡COVID ¡risk ¡documented v Pertinent ¡details ¡shared ¡via ¡phone ¡call v Interim ¡4 ¡hour ¡plan ¡agreed ¡upon. ¡ v Formal ¡review ¡and ¡admission ¡completed ¡after transfer ¡to ¡the ¡ward Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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Admission

Order COVID-19 nasopharyngeal/ oropharyngeal swab PCR Order COVID-19 sputum PCR Patient meets current COVID-19 testing criteria NO

NO Swab – negative AND Sputum – negative OR not performed COVID-19 Negative De-isolate Can be placed in non-COVID ward Swab – negative AND Sputum – not performed COVID-19 Low Risk Suspected Case - AGP Manage in a single room Swab – negative AND Sputum – negative COVID-19 Low Risk Suspected Case Cohort with other low risk suspected cases Swab – positive AND/OR Sputum – positive COVID-19 Confirmed Case Cohort with

• ther COVID-19

confirmed cases HIGH RISK SUSPECTED CASES Manage in single room

YES

YES Needs AGP OR Severe cough

RISK ASSESSMENT (to be completed by admitting doctor) Does the patient have any of the following risk factors? 1. Travel overseas or to NSW in the 14 days prior to symptom onset 2. Close contact with a confirmed case of COVID-19 in the 14 days prior to symptom onset 3. Severe cough* 4. Chest x-ray infiltrates 5. Will likely need an Aerosol Generating Procedure (AGP)

• r 3 or more coughing episodes in 24 hours.

LOW RISK SUSPECTED CASES Cohort with other low risk suspected cases

Risk Assessment, De-isolation and Cohorting of Inpatients Tested for COVID-19

WARD

ADMIT

Admit to most appropriate unit**

• Complete EMR admission template

(via medical officer tab) including risk assessment

• Admitting team MUST complete

an acute resuscitation plan (ARP).

• COVID-19 order set*
• AVOID: nebulisers, high flow nasal

prongs (HFNP), non-invasive ventilation (NIV). For more information see ward management guidelines S

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EMR

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EMR

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EMR

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EMR

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EMR

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De-­‑isolation

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Fluids – run ¡them ¡dry

• Restrictive ¡fluid ¡strategies, ¡1-­‑2 ¡litres ¡of ¡IV ¡fluid ¡per ¡day ¡(if ¡no ¡oral ¡intake, ¡acute ¡kidney ¡

injury ¡or ¡clinically ¡dehydrated)

• If ¡hypotensive, ¡give ¡up ¡to ¡3 ¡x ¡250ml ¡fluid ¡boluses ¡then ¡call ¡ICU ¡

Indications ¡for ¡antibiotics – treat ¡as ¡CAP

• hypoxaemic(oxygen ¡saturation ¡<92% ¡on ¡room ¡air) ¡
• pleural ¡effusion ¡(uncommon, ¡assess ¡alternative ¡cause) ¡
• purulent ¡(yellow/green) ¡sputum ¡

Antiviral ¡agents – not ¡yet

• Currently ¡no ¡RCT ¡evidence ¡of ¡benefit ¡(and ¡potential ¡exists ¡for ¡harm)
• Avoid ¡use ¡outside ¡context ¡of ¡a ¡trial

Principles ¡of ¡ward ¡management

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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Not achieving target O2 sat Not achieving target O2 sat Not achieving target O2 sat Not achieving target O2 sat

Guidelines to supplemental oxygen use on the wards

DOCUMENT target oxygen saturation (usually 90 – 92%) Nasal cannula (1 – 4 L/min) Hudson mask (6-8 L/min) Acute or chronic ventilatory failure (PaCO2 > 45mmHg) Review ARP Discuss the Respiratory or contact ICU if appropriate, and consider HFNC, or proning* NO Non-rebreather mask 6 – 10 L/min YES Venturi mask Adjust flow to selected adapter (up to FiO2 40% and 10L/min)

Case ¡detail ¡3: ¡Deterioration

• On ¡Day ¡2 ¡of ¡admission ¡(Day ¡9 ¡

since ¡symptom ¡onset), ¡oxygen ¡ demands ¡start ¡to ¡increase.

• Saturations ¡88% ¡despite ¡6L ¡via ¡

non-­‑rebreather ¡mask, ¡ therefore ¡MET ¡call ¡is ¡initiated ¡ and ¡repeat ¡CXR ¡ordered.

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19 Nb flow ¡rates ¡ >6L/min ¡are ¡ low ¡risk ¡AGPs See ¡PPE ¡ guideline

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Case ¡detail ¡3: ¡Deterioration

• On ¡Day ¡2 ¡of ¡admission ¡(Day ¡9 ¡

since ¡symptom ¡onset), ¡oxygen ¡ demands ¡start ¡to ¡increase.

• Saturations ¡88% ¡despite ¡6L ¡via ¡

non-­‑rebreather ¡mask, ¡ therefore ¡MET ¡call ¡is ¡initiated ¡ and ¡repeat ¡CXR ¡ordered. Ward ¡CXR

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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INTENSIVE CARE UNIT (ICU) WARD

Not for ICU

End of life care (EOLC)

Follow criteria for isolation step-down SUPPORTIVE CARE

See safe use of respiratory guideline

IMPROVES

DETERIORATES

Highest risk: Day 5 to 8

• Reduced GCS
• Severe WOB
• Clinical concern
• Rapid deterioration
• RR > 24
• Sats < 92% despite

6L/min or 40% FiO2

ma scale, WOB = work of breathing, RR = respiratory rate, SaO2 = oxygen saturations

REFER TO ICU +/- ACTIVATE INTUBATION TEAM

For ICU

Call anaesthetist in charge

• Footscray ext 56540
• Sunshine ext 53021

MET ¡Calls

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MET ¡Calls

ICU liaison to attend MET COVID status rsk suspected or conred Clinical concern, rapid deterioration, RR >24 or SaO2 <92% on 6L HM? Anaesthetist Incharge Footscray Ext 56540 Sunshine Ext 53021 Activate Intubation team & call ICU registrar Usual process - d/w home team

• r ICU registrar

Intubation team attends with drug pack Can patient be transferred to ICU safely for escalation

• f care?

Transfer to ICU

• CALL

CODE BLUE Code blue cart arrives with airway equipment and resus drugs INTUBATE ON WARD INSIDE ROOM Intubating team with airborne precautions PPE (N95 mask)

• 1. Anaesthetist
• 2. Anaesthetic nurse
• 3. ICU liaison nurse

OUTSIDE ROOM CCU nurse and ward staff (droplet precaution PPE)

NO YES YES NO

COVID MET CALL WORKFLOW

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• Intubation ¡team ¡objectives
• Provide ¡satellite ¡service ¡to ¡ED, ¡

ward ¡and ¡ICU

• Provide ¡prompt, ¡definitive ¡airway ¡

intervention

• Standardized ¡approach

Intubation ¡Team

COVID-19 INTUBATION TEAM CHECKLIST

PATIENT EQUIPMENT PLAN

¦ Set up Airway Trolley

• Select CMAC blade

¦

Induction Drugs

• Ketamine (Pack A)

OR

• Propofol/Midazolam

(Pack B)

• Sux & Rocuronium in

both packs

¦ Vasopressor ¦

Post-Intubation Planning

• Ventilator & Settings
• Sedation

¦

Patient Assessment

• Airway
• Allergies
• Medication
• Past History

¦ Haemodynamics

• ptimised

¦ IV access

• 2 preferable

¦ Positioning

• Head up 45o,

Oxford Pillow/Ramp

• Contact Anaesthesia
• FH – 8345 6540
• SH – 9055 3021
• Allocate Roles
• Team Leader
• Airway Doctor
• Airway Nurse
• Runner
• Scribe
• Don PPE in Anteroom

& Buddy Check

• INDUCTION PLAN
• Induction
• Paralysis
• Vasopressor

AIRWAY PLANS

A – INTUBATION

• CMAC
• Stylet/Bougie

B – LMA (I-GEL) C – MASK VENTILATION

• 2 handed grip
• 2 person technique
• Consider OPA/NPA

D – SURGICAL AIRWAY

• Scalpel-Bougie-ETT
• Patient Positioning

Optimised

Turn CMAC on Suction working ¦

Connect Monitoring

• BP (1min cycle)

¦ Confirm ETCO2

Trace

¦ Pre-oxygenation ¦

a-ilter-ETCO2-PEEP ale- elf inflating ag comlete

¦ Oxygen 15l/min Fluid Running Induction Plan Clear Airway Plans Clear Eeryone eay

CHECKS BEFORE ENTERING ROOM FINAL PRE-INDUCTION CHECKS INSIDE ROOM TEAM

• Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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• Intubation ¡team ¡structure
• 1-­‑2 ¡Consultant ¡anaesthetists
• Anaesthetic ¡nurse
• ED/ICU/ICU ¡liaison ¡nurse

Intubation ¡Team

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Basic ¡Life ¡Support

LOOK for absence of signs of life, absence of normal breathing

Check COVID status and don PPE as required Minimise responders to essential staff only

NO airway adjuncts Apply O2 @ 10L/min via Hudson mask DO NOT listen or feel for breathing by placing face close to patient’s mouth AVOID bag mask ventilation

COMPRESSION ONLY CPR

until code response team arrives

Early rhythm check in AED mode STOP O2 flow at wall (do not remove mask) Re-start O2 flow when compressions start 100-120 compressions/minute

BLS modifications for ALL ADULT patients during the COVID-19 pandemic

v1.2 9/4/2020

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• If ¡not ¡for ¡intubation-­‑ what ¡then?
• Supportive ¡management
• Consider ¡Palliation
• Consult ¡service ¡only, ¡due ¡to ¡hospital ¡wide ¡limitation ¡on ¡transport ¡of ¡patients
• Due ¡to ¡risk ¡to ¡staff ¡and ¡public, ¡community ¡palliative ¡care ¡would ¡not ¡be ¡available
• Can ¡be ¡considered ¡on ¡case ¡by ¡case ¡basis

Palliation

Questions? ¡Go ¡to ¡slido.com #WH-­‑C19

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• Submit ¡questions ¡to ¡slido.com #WH-­‑19
• Special ¡thanks ¡to ¡Dr ¡Lucy ¡Desmond ¡from ¡

Beauty ¡Within ¡Medicine ¡for ¡her ¡assistance ¡ with ¡graphics

• Next ¡week: ¡Dr ¡Richard ¡Horton ¡speaks ¡about ¡

the ¡roll ¡out ¡of ¡telehealth ¡in ¡our ¡clinics

Questions

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Questions

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PPE

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AGPs

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Essential ¡documents Location Clinical ¡Guidelines ¡for ¡Doctors ¡V8 QRG/CG PPE-­‑ Western ¡Health ¡COVID-­‑19-­‑PPE ¡Guidelines QRG Safe ¡Use ¡of ¡Respiratory ¡Therapy QRG/CG Risk ¡Assessment, ¡de-­‑isolation, ¡and ¡cohorting of ¡patients ¡with ¡COVID-­‑19 QRG Others ¡of ¡importance ¡to ¡Medical ¡Staff Emergency department ¡triage ¡& ¡workflow CG Deteriorating ¡Patient ¡Systems-­‑ Modifications ¡to ¡ALS QRG Deteriorating ¡Patient ¡Systems-­‑ Modifications ¡to ¡BLS QRG Care ¡of ¡the ¡Deceased ¡Patient ¡with ¡COVID-­‑19 QRG EMR-­‑ COVID-­‑19-­‑ template ¡guidelines QRG Medical ¡Imaging-­‑ COVID-­‑19 ¡series ¡of ¡documents QRG Victorian ¡DHHS ¡COVID-­‑19 ¡Notification ¡requirements QRG PPE-­‑ all ¡documents QRG Guidance ¡with ¡Addressing ¡Goals ¡of ¡Care ¡and ¡ARPs CG COVID-­‑19 ¡Direct ¡Admission ¡guideline CG Obstetric ¡and ¡neonatal ¡guidelines CG Anaesthetic documents Anaes microsite Intubation ¡team CG

Guidelines ¡developed