Ch Cholan langio giocar arcin cinoma ma Founda0 da0on - - PowerPoint PPT Presentation

Ch Cholan langio giocar arcin cinoma ¡ ma ¡Founda0 da0on ¡ ¡ Nursi sing ¡ ¡Ad Adviso sory ¡ ¡Board ¡ ¡

De Devel velop

• pmen

ent ¡of ¡ ¡ ¡of ¡ ¡ Clinical ¡ ¡Nursi sing ¡ ¡Prac6ce ¡ ¡Guidelines ¡ s ¡ (CNPG’s) s) ¡ ¡

CCF ¡Second ¡Annual ¡Stakeholders ¡Mee6ng ¡ ¡ 2015 ¡

Nursi sing ¡ ¡Ad Adviso sory ¡ ¡Board ¡ ¡(NAB AB) ¡ ¡

Kaitlyn ¡ ¡R. ¡ ¡Mu Musto, ¡ ¡PA-­‑

• ­‑C, ¡

¡MS MSPAS AS ¡

Mayo ¡Clinic, ¡Jacksonville, ¡FL ¡ ¡ Transplant ¡Surgery ¡ ¡ ¡

Karen ¡ ¡Driski skill, ¡ ¡RN RN, ¡ ¡CHPN ¡

Spagnoli ¡Family ¡Cancer ¡Center ¡at ¡ Orange ¡Regional ¡Medical ¡Center ¡ (ORMC) ¡ ¡ Inpa6ent ¡Oncology ¡ ¡

Heidi ¡ ¡Lowitzer, ¡ ¡RN RN, ¡ ¡CCRN RN ¡

Buffalo ¡General ¡Medical ¡Center ¡ Intensive ¡Care ¡Unit ¡

Georgene ¡F Georgene ¡F. ¡F . ¡Farri arringt ngton ¡

• n ¡ ¡

's ¡Health ¡Research ¡Center ¡ tgers ¡University ¡ ¡Trial ¡Research ¡

Lorraine ¡ ¡Drapek ¡ k ¡FN FNP-­‑

• ­‑BC, ¡

¡AOCNP ¡ ¡

MassachuseTs ¡General ¡Hospital ¡ Gastrointes6nal ¡Radia6on ¡Oncology ¡

Jacqueline ¡ ¡Weatherly, ¡ ¡MP MPAS AS, ¡ ¡PA-­‑

• ­‑C ¡

MD ¡Anderson ¡Cancer ¡Center ¡ GI ¡Medical ¡Oncology ¡

¡ ¡Ac Acquisto, ¡ ¡DNP, ¡ ¡RN RN, ¡ ¡NEA-­‑

• ­‑BC ¡

¡

i ¡Project ¡Founda6on ¡ nder ¡ ¡

Renuka ¡ ¡Iyer, ¡ ¡MD MD ¡ ¡

Medical ¡Advisor ¡ Roswell ¡Park ¡Cancer ¡Founda0on ¡ Sec0on ¡Chief, ¡GI ¡Medical ¡Oncology ¡

Natash sha ¡ ¡Pinheiro, ¡ ¡MS MSN, ¡ ¡RN RN, ¡ ¡ OC OCN, N, ¡A ¡AGPC GPCNP NP-­‑B

• ­‑BC, ¡A

¡AOC OCNS ¡ ¡ NS ¡ ¡

Memorial ¡Sloan ¡KeTering ¡Cancer ¡ Center ¡ Solid ¡Organ ¡GI ¡Cancers ¡

Mi Missi ssions ¡ s ¡of ¡ ¡NAB AB ¡ ¡

Ad Advance ¡ ¡the ¡ ¡sc scien0fi fic ¡ ¡kn knowledge ¡ ¡of: ¡ ¡

• Symptom ¡Experience ¡
• Quality ¡of ¡Life ¡of ¡Pa6ents ¡with ¡Cholangiocarcinoma ¡
• Standardiza6on ¡of ¡Pa6ent ¡Centered ¡Care ¡
• Improved ¡Quality ¡of ¡Care ¡

Fa Facilita tate ¡ ¡Collabora0on ¡ ¡with: ¡ ¡

• Mul6ple ¡Ins6tu6ons ¡
• CCF ¡Medical ¡Advisory ¡Board ¡(MAB) ¡

Goals ¡ s ¡of ¡ ¡CNPGs ¡ s ¡

• Develop ¡essen0al ¡content ¡for ¡prac0ce ¡based ¡on ¡evidence ¡and ¡

consensus ¡and ¡content ¡valida0on ¡

• Enable ¡nurse ¡competency ¡and ¡confidence ¡in ¡caring ¡for ¡pa0ents ¡

with ¡Cholangiocarcinoma ¡

• Develop ¡White ¡Paper ¡
• Publish ¡guidelines ¡in ¡peer ¡reviewed ¡journals ¡and ¡make ¡

available ¡on ¡nursing ¡portal ¡for ¡CCF ¡

• Develop ¡framework ¡for ¡evalua0on ¡of ¡CNPG ¡effec0veness ¡ ¡

CNPG ¡ ¡Worki king ¡ ¡Mo Model ¡ ¡

Exper6se ¡of ¡NAB ¡ Assessment ¡ Nursing ¡Diagnosis ¡ Outcome ¡Iden6fica6on ¡ Implementa6on ¡ Evalua6on ¡

Resu sults ¡ s ¡

Literature ¡ ¡Cita0ons ¡ s ¡+ ¡ + ¡Ins0 s0tu0onal ¡ ¡Prac0ce ¡ ¡+ ¡ + ¡ ¡ ¡ Conse sensu sus ¡ s ¡+ ¡ + ¡MAB MAB ¡ ¡Ap Approval ¡ ¡= ¡ = ¡ ¡ ¡ PR PROPOSED ¡GUI OPOSED ¡GUIDELI DELINE NES ¡ S ¡

CNPG ¡ ¡Mo Model ¡ ¡

si sing ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡

ssm ssment ¡ Describe ¡full ¡nursing ¡assessment ¡data ¡to ¡complete ¡when ¡assessing ¡ the ¡pa0ent, ¡describe ¡other ¡possible ¡sources ¡of ¡data, ¡i.e., ¡family ¡ history, ¡caregiver ¡informa0on, ¡etc. ¡ ¡Describe ¡assump0ons ¡or ¡biases ¡ that ¡may ¡interfere ¡with ¡accurate ¡assessment, ¡describe ¡ques0ons ¡you ¡ would ¡ask ¡pa0ent ¡or ¡other’s ¡point ¡of ¡view ¡ ¡

List ¡ ¡the ¡ ¡cita0ons ¡ s ¡you ¡ have ¡used ¡for ¡all ¡of ¡ your ¡informa0on ¡ Example ¡formats ¡APA ¡

nosi sis ¡ s ¡ Develop ¡nursing ¡diagnosis ¡based ¡on ¡assessment ¡data ¡mean. ¡ ¡Describe ¡ what ¡else ¡could ¡be ¡happening, ¡describe ¡any ¡gaps ¡in ¡data ¡that ¡could ¡ impact ¡care. ¡Does ¡nurse’s ¡assump0ons ¡affect ¡interpreta0on ¡of ¡data ¡ and ¡if ¡so, ¡in ¡what ¡way? ¡ Lis List ¡cit t ¡cita0 a0ons

• ns ¡
• m
• me ¡

e ¡ fi fica0 a0on ¡ ¡ Describe ¡goal ¡statements ¡for ¡the ¡pa0ent-­‑ ¡develop ¡this ¡by ¡answering ¡ ques0on ¡what ¡do ¡you ¡want ¡to ¡accomplish? ¡How ¡is ¡this ¡related ¡to ¡ goals ¡the ¡pa0ent ¡wants ¡to ¡accomplish. ¡Describe ¡the ¡expected ¡

• utcomes ¡and ¡interven0ons ¡to ¡be ¡used. ¡Describe ¡who ¡the ¡best ¡

qualified ¡person ¡to ¡perform ¡these ¡interven0ons. ¡ ¡Describe ¡how ¡much ¡ involvement ¡ ¡the ¡pa0ent, ¡family ¡or ¡significant ¡others ¡have ¡at ¡this ¡

• 0me. ¡ ¡

Describe ¡involvement ¡the ¡pa0ent ¡may ¡wish ¡to ¡have ¡at ¡this ¡0me. ¡

Lis List ¡cit t ¡cita0 a0ons

• ns ¡

CNPG ¡ ¡Mo Model ¡ ¡

si sing ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡

Imple Impleme menta0 a0on ¡ Describe ¡the ¡most ¡cri0cal ¡steps ¡in ¡this ¡interven0on, ¡describe ¡the ¡ interven0ons ¡to ¡best ¡meet ¡pa0ent’s ¡needs ¡and ¡maintain ¡principles ¡of ¡

• safety. ¡Describe ¡expected ¡client’s ¡response ¡during ¡and ¡a^er ¡the ¡
• interven0on. ¡ ¡Describe ¡when ¡interven0ons ¡would ¡need ¡to ¡be ¡altered. ¡

Lis List ¡cit t ¡cita0 a0ons

• ns ¡

a0on ¡ ¡ Develop ¡evalua0on ¡criteria ¡to ¡determine ¡if ¡interven0ons ¡were ¡ successful ¡in ¡assis0ng ¡pa0ent ¡to ¡achieve ¡the ¡desired ¡goals. ¡Describe ¡ where ¡data ¡is ¡obtained ¡and ¡addi0onal ¡data ¡needed ¡to ¡make ¡new ¡

• decisions. ¡ ¡

Lis List ¡cit t ¡cita0 a0ons

• ns ¡

CNPGs ¡ s ¡Ini0al ¡ ¡Submissi ssion ¡ ¡

Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡with ¡external ¡biliary ¡drains ¡and ¡internal ¡bile ¡duct ¡ stents ¡ Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡preparing ¡to ¡par0cipate ¡in ¡a ¡clinical ¡trial ¡and ¡ radia0on ¡therapy ¡ Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡preparing ¡undergoing ¡chemotherapy ¡ management ¡ Management ¡of ¡Fa0gue ¡in ¡Cholangiocarcinoma ¡Pa0ents ¡ Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡preparing ¡for ¡liver ¡transplanta0on ¡

CNPGs ¡ s ¡in ¡ ¡Development ¡ ¡

Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡with ¡intractable ¡nausea ¡and ¡vomi0ng ¡ Care ¡of ¡the ¡pa0ent ¡with ¡external ¡biliary ¡drains ¡and ¡internal ¡bile ¡duct ¡ stents ¡in ¡Home ¡Care ¡ Care ¡of ¡the ¡Cholangiocarcinoma ¡pa0ent ¡on ¡Pallia0ve ¡Care ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡

ssm ssment ¡

Fa0gue ¡ ¡in ¡ ¡Biliary ¡ ¡Cancer ¡ ¡Pa0ents ¡ s ¡ This ¡is ¡the ¡most ¡common ¡side ¡effect ¡experienced ¡by ¡cancer ¡pa0ents. ¡(1, ¡2, ¡3, ¡4, ¡5) ¡ Poten0ally ¡related ¡to ¡(par0al ¡list): ¡

• 1. ¡Chemotherapy ¡
• 2. ¡Radia0on ¡
• 3. ¡Pain ¡
• 4. ¡Sleep/wake ¡disturbances ¡
• 5. ¡Depression ¡
• 6. ¡Disease ¡progression ¡
• 7. ¡Malnutri0on ¡
• 8. ¡Anemia ¡
• 9. ¡System ¡inflamma0on ¡
• 10. ¡Infec0on ¡

Nursing ¡assessment: ¡Modify ¡depending ¡on ¡where ¡the ¡pa0ent ¡is ¡on ¡the ¡cancer ¡

• con0nuum. ¡

Assessment ¡must ¡include: ¡pa0ent ¡reported ¡physical ¡and ¡psychological ¡symptoms, ¡ current ¡and ¡past ¡treatments, ¡medica0ons, ¡co-­‑ ¡morbidi0es, ¡vital ¡signs, ¡and ¡ laboratory ¡values. ¡

Na0onal ¡Cancer ¡Ins0tute. ¡ (n.d.) ¡Causes ¡of ¡fa6gue ¡in ¡ cancer ¡pa6ents. ¡Retrieved ¡ from ¡hkp:// www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/ suppor0vecare/fa0gue/ Pa0ent/page2 ¡ Na0onal ¡Cancer ¡Ins0tute. ¡ (n.d). ¡General ¡informa6on ¡ about ¡fa6gue. ¡Retrieved ¡ from ¡ hkp://www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/ suppor0vecare/fa0gue/ Pa0ent/page1 ¡ Bower, ¡J. ¡(2007) ¡Cancer ¡ related ¡fa0gue: ¡Links ¡with ¡ inflamma0on ¡in ¡cancer ¡ pa0ents ¡and ¡survivors. ¡Brain ¡ Behav ¡Immun., ¡21(7), ¡ 863-­‑871. ¡doi:10.1016/j.bbi. 2007.03.013. ¡Retrieved ¡from ¡ file:///home/chronos/ u-­‑825c796bff5e6056bf1b5b2 e5adb37d4c9adc2d9/ Downloads/nihms30265.pdf ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

si sing ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡

ssm ssment ¡ ¡

Ex Example ample ¡ ¡ques0 s0ons: s: ¡ ¡(2, ¡ ¡4, ¡ ¡5, ¡ ¡14) ¡ ¡

• 1. Do ¡you ¡have ¡a ¡hard ¡0me ¡comple0ng ¡your ¡regular ¡daily ¡ac0vi0es? ¡(14) ¡ ¡
• 2. Do ¡you ¡have ¡a ¡feeling ¡of ¡generalized ¡0redness ¡that ¡is ¡not ¡alleviated ¡by ¡rest? ¡
• 3. Rate ¡your ¡level ¡of ¡fa0gue ¡on ¡a ¡0-­‑10 ¡scale. ¡ ¡1-­‑3; ¡mild, ¡4-­‑6, ¡moderate; ¡and ¡7-­‑10, ¡ ¡
• severe. ¡(Borneman, ¡2013). ¡ ¡
• 4. Do ¡you ¡feel ¡that ¡you ¡have ¡trouble ¡sleeping ¡through ¡the ¡night? ¡
• 5. Do ¡you ¡have ¡pain ¡that ¡keeps ¡you ¡awake ¡at ¡night? ¡
• 6. Are ¡you ¡short ¡of ¡breath? ¡
• 7. Do ¡you ¡o^en ¡feel ¡sad, ¡have ¡trouble ¡coping, ¡or ¡at ¡0mes ¡experience ¡anxiety? ¡
• 8. Do ¡you ¡have ¡difficulty ¡concentra0ng? ¡
• 9. Do ¡you ¡have ¡a ¡biliary ¡stent? ¡
• Inquire ¡as ¡to ¡whether ¡or ¡not ¡the ¡pa0ent ¡has ¡had ¡chemotherapy ¡or ¡radia0on ¡

such ¡as: ¡Steriotac0c ¡Body ¡Radiotherapy ¡(SBRT), ¡SIRT ¡(radioac0ve ¡spheres), ¡EBRT, ¡ brachytherapy, ¡and ¡Radiofrequency ¡abla0on ¡(RFA). ¡

• Have ¡they ¡had ¡surgical ¡or ¡radiological ¡interven0ons ¡such ¡as: ¡Liver ¡resec0on, ¡

biliary ¡stent ¡placements, ¡stent ¡exchanges, ¡ERCP, ¡liver ¡biopsies, ¡or ¡Whipple? ¡

Borneman, ¡T. ¡(2013). ¡ Assessment ¡and ¡ management ¡of ¡cancer-­‑ related ¡fa0gue. ¡Journal ¡of ¡ Hospice ¡and ¡Pallia6ve ¡Care ¡ Nursing, ¡15(2), ¡pp ¡77-­‑86. ¡doi: 10.1097/NJH. 0b013e318286dc19 ¡ ¡ American ¡Cancer ¡Society. ¡ (2013). ¡Bile ¡duct ¡cancer ¡ (Cholangiocarcinoma). ¡What ¡ is ¡cancer? ¡[pdf] ¡Retrieved ¡ from ¡ hkp://www.cancer.org/acs/ groups/cid/documents/ webcontent/003084-­‑pdf.pdf ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡

ssm ssment ¡ ¡

• Laboratory ¡values ¡including, ¡but ¡not ¡limited ¡to: ¡Bilirubin, ¡albumin, ¡alkaline ¡

phosphatase, ¡CEA, ¡CA ¡19-­‑9, ¡ALT, ¡GGT, ¡Ammonia, ¡CBC, ¡CMP. ¡ ¡

• Co-­‑morbidi0es ¡such ¡as: ¡cirrhosis, ¡viral ¡hepa00s, ¡HIV, ¡Primary ¡sclerosing ¡

cholangi0s, ¡choledocal ¡cys0c ¡disease, ¡cardiac ¡history, ¡diabetes, ¡alcoholism, ¡ inflammatory ¡bowel ¡disease, ¡obesity, ¡or ¡previous ¡cancer ¡treatment. ¡ ¡

• Assess ¡the ¡pa0ent’s ¡nutri0onal ¡status ¡via ¡labs, ¡weight ¡monitoring, ¡and ¡pa0ent ¡

self ¡reported ¡appe0te, ¡weight ¡loss/gain, ¡or ¡have ¡family/caregiver ¡report. ¡ ¡

• Current ¡pain ¡medica0on ¡regimen. ¡ ¡Ask ¡the ¡pa0ent ¡(family/caregiver ¡if ¡pa0ent ¡

unable) ¡if ¡the ¡medica0on ¡regimen ¡is ¡working ¡and ¡have ¡the ¡pa0ent ¡rate ¡their ¡ pain ¡on ¡a ¡0-­‑10 ¡scale. ¡ ¡ ¡

• Assess ¡current ¡ac0vity ¡level, ¡ability ¡to ¡complete ¡ADLs, ¡exercise ¡regimen. ¡ ¡

Sperling, ¡J. ¡et.al. ¡(2014). ¡ Intrahepa0c ¡ cholangiocarcinoma ¡in ¡a ¡ transplant ¡liver-­‑selec0ve ¡ internal ¡radia0on ¡therapy ¡ followed ¡by ¡right ¡ hemihepatectomy: ¡report ¡of ¡ a ¡case. ¡World ¡Journal ¡of ¡ Surgical ¡Oncology ¡12(198), ¡ doi: 10.1186/1477-­‑7819-­‑12-­‑198, ¡ Retrieved ¡from ¡ hkp://www.wjso.com/ content/12/1/198 ¡ Barney, ¡B., ¡Olivier, ¡K., ¡Miller, ¡ R., ¡& ¡Haddock, ¡M. ¡(2012). ¡ Clinical ¡outcomes ¡and ¡ toxicity ¡using ¡stereotac0c ¡ body ¡radiotherapy ¡(SBRT) ¡for ¡ advanced ¡

• cholangiocarcinoma. ¡

Radia6on ¡Oncology7(67), ¡ doi: ¡ 10.1186/1748-­‑717X-­‑7-­‑67, ¡ Retrieved ¡from ¡ hkp://www.ro-­‑journal.com/ content/7/1/67 ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡
• si

sis ¡

Poten0al ¡nursing ¡diagnosis: ¡ 1.Ac0vity ¡Intolerance ¡r/t ¡chemotherapy ¡r/t ¡medica0on ¡side ¡effects ¡as ¡evidenced ¡by: ¡ ¡

• Pa0ent/family ¡reports ¡difficulty ¡with ¡ADLs ¡
• Pa0ent/family ¡reports ¡fa0gue ¡with ¡star0ng ¡or ¡stopping ¡ac0vity ¡
• Pa0ent/family ¡reports ¡discomfort/dyspnea ¡with ¡exer0on ¡
• Abnormal ¡vital ¡signs, ¡desatura0on ¡with ¡exer0on ¡
• Pa0ent ¡reports ¡pain ¡level ¡not ¡tolerable ¡
• 2. ¡Fa0gue ¡r/t ¡acute ¡infec0on ¡r/t ¡indwelling ¡catheter/stent ¡ ¡r/t ¡bone ¡marrow ¡

suppression ¡as ¡evidenced ¡by: ¡

• Pa0ent/family ¡reports ¡difficulty ¡sleeping ¡through ¡the ¡night ¡with ¡frequent ¡

periods ¡of ¡wakefulness ¡

• Pa0ent/family ¡reports ¡difficulty ¡with ¡every ¡day ¡ac0vi0es ¡
• Altered ¡bone ¡marrow/leukocyte ¡produc0on ¡
• History ¡of ¡infec0on ¡
• Site ¡of ¡stent ¡is ¡favorable ¡for ¡infec0ous ¡processes ¡
• Nausea/vomi0ng ¡
• Fever ¡
• Chills ¡

Marqueke ¡University. ¡(n.d.). ¡ The ¡complete ¡list ¡of ¡nanda ¡ nursing ¡diagnosis ¡for ¡ 2012-­‑2014, ¡with ¡16 ¡new ¡

• diagnoses. ¡[pdf] ¡Retrieved ¡

from ¡ hkp://faculty.mu.edu.sa/ public/uploads/ 1380604673.6151NANDA %202012.pdf ¡ Blair, ¡I., ¡Steiner, ¡J., ¡& ¡ ¡ Havranek, ¡E. ¡(2011). ¡ Unconscious ¡(Implicit) ¡Bias ¡ and ¡Health ¡Dispari0es: ¡ Where ¡Do ¡We ¡Go ¡from ¡ Here? ¡The ¡Permanente ¡ Journal,15(2), ¡71–78. ¡ Retrieved ¡from ¡ hkp:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ar0cles/PMC3140753/ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡
• si

sis ¡ s ¡

• Hypotension ¡
• Tachycardia/Bradycardia ¡
• Palpita0ons ¡
• Decreased ¡urine ¡output ¡
• Elevated ¡Bilirubin ¡
• Jaundice ¡
• Pa0ent ¡report ¡of ¡increased ¡pain ¡level ¡
• Posi0ve ¡blood ¡cultures ¡
• 3. ¡Fa0gue ¡r/t ¡disease ¡progression, ¡r/t ¡biliary/liver ¡disease ¡r/t ¡

inflammatory ¡processes ¡as ¡evidenced ¡by: ¡

• Pa0ent ¡has ¡periods ¡of ¡confusion ¡
• Pa0ent ¡demonstrates ¡wakefulness ¡during ¡the ¡night ¡
• Pa0ent/family ¡complains ¡of ¡pain ¡level ¡that ¡is ¡not ¡tolerable, ¡greater ¡

than ¡5 ¡on ¡a ¡0-­‑10 ¡pain ¡scale ¡

• Elevated ¡ammonia ¡levels ¡
• Abnormal ¡liver ¡enzymes, ¡Jaundice, ¡Fever, ¡Diminished ¡urine ¡output, ¡

Hypotension, ¡or ¡Tachycardia/Bradycardia ¡

¡Coghill, ¡R. ¡C. ¡(2010). ¡ Individual ¡Differences ¡in ¡the ¡ Subjec0ve ¡Experience ¡of ¡ Pain: ¡New ¡Insights ¡into ¡ Mechanisms ¡and ¡

• Models. ¡Headache, ¡50(9), ¡

1531–1535. ¡doi:10.1111/j. 1526-­‑4610.2010.01763.x ¡ ¡ Retrieved ¡from ¡ hkp:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ar0cles/PMC2959190/ ¡ / ¡ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡
• si

sis ¡ s ¡ Pain ¡and ¡fa0gue ¡are ¡subjec0ve. ¡ ¡Each ¡pa0ent ¡differs ¡in ¡there ¡“sensory ¡ experience” ¡(Coghill, ¡2010). ¡Nursing/caregiver/pa0ent ¡bias ¡could ¡affect ¡ the ¡aggressiveness ¡in ¡which ¡the ¡pa0ent ¡is ¡treated. ¡ ¡The ¡nurse ¡must ¡do ¡a ¡ complete ¡and ¡thorough ¡assessment ¡of ¡the ¡pa0ent ¡upon ¡admission, ¡every ¡ shi^, ¡and ¡with ¡change ¡in ¡status. ¡ ¡Careful ¡aken0on ¡must ¡be ¡paid ¡to ¡the ¡ pa0ent’s ¡non-­‑verbal ¡cues. ¡ ¡For ¡example, ¡the ¡pa0ent ¡may ¡deny ¡feeling ¡ fa0gued, ¡yet ¡have ¡difficulty ¡answering ¡ques0ons, ¡par0cipa0ng ¡in ¡ADLs, ¡ been ¡observed ¡frequently ¡napping, ¡etc. ¡ ¡ Nurses ¡should ¡take ¡the ¡0me ¡to ¡develop ¡posi0ve ¡pa0ent-­‑clinician ¡ rela0onships ¡so ¡as ¡to ¡provide ¡the ¡best ¡care ¡possible ¡for ¡this ¡pa0ent/

• family. ¡“The ¡rela0onship ¡between ¡clinician ¡and ¡pa0ent ¡in ¡the ¡clinical ¡

encounter ¡is ¡a ¡fundamental ¡aspect ¡of ¡the ¡health ¡care ¡system” ¡(Montague, ¡ et ¡al., ¡2013). ¡ ¡

¡Monatgue, ¡E.,Chen, ¡P., ¡Xu, ¡ J., ¡Chewning, ¡B., ¡& ¡Barrek, ¡

• B. ¡(2013). ¡Nonrverbal ¡

interpersonal ¡interac0ons ¡in ¡ clinical ¡encounters ¡and ¡ pa0ent ¡percep0ons ¡of ¡

• empathy. ¡Journal ¡of ¡

Par6cipatory ¡Medicine ¡5, ¡ August ¡2013. ¡Retrieved ¡from ¡ hkp://www.jopm.org/ evidence/research/ 2013/08/14/nonverbal-­‑ interpersonal-­‑interac0ons-­‑ in-­‑clinical-­‑encounters-­‑and-­‑ pa0ent-­‑percep0ons-­‑of-­‑ empathy ¡ Stein-­‑Parbury, ¡J. ¡(2013). ¡ Pa6ent ¡and ¡person: ¡ interpersonal ¡skills ¡in ¡

• nursing. ¡5th ¡edi0on ¡

Elsevier ¡Health ¡Sciences: ¡ Churchill ¡Livingstone ¡ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡
• m
• me ¡

e ¡ fi fica0 a0on ¡

• 1. ¡Ac0vity ¡intolerance ¡
• The ¡pa0ent ¡will ¡par0cipate ¡in ¡chose ¡ADLs ¡such ¡as ¡teeth ¡brushing ¡with ¡

minimal ¡assistance. ¡ ¡

• The ¡pa0ent ¡will ¡report ¡decreased ¡exercise ¡intolerance ¡
• The ¡pa0ent ¡will ¡report ¡pain ¡level ¡as ¡tolerable ¡(i.e. ¡3/10 ¡pain ¡level) ¡
• SpO2 ¡will ¡remain ¡above ¡90% ¡when ¡performing ¡ac0vi0es ¡
• Vital ¡signs ¡will ¡remain ¡stable ¡ ¡
• 2. ¡Fa0gue ¡due ¡to ¡infec0on ¡

The ¡pa0ent ¡will ¡demonstrate ¡improvement ¡from ¡infec0on ¡as ¡evidenced ¡ by ¡

• Pa0ent ¡will ¡remain ¡afebrile ¡
• Pa0ent ¡vital ¡signs ¡will ¡remain ¡stable ¡
• Pa0ent ¡will ¡maintain ¡WNL ¡leukocyte ¡count ¡
• Stabiliza0on ¡or ¡maintenance ¡liver ¡func0on ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡ ss ¡ ss ¡Step ¡ ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡Cit erature ¡Cita0 a0on ¡

• n ¡
• m
• me ¡

e ¡ fi fica0 a0on ¡ ¡

• 3. ¡Fa0gue ¡due ¡to ¡disease ¡progression ¡
• The ¡pa0ent ¡will ¡be ¡easily ¡reoriented ¡
• The ¡pa0ent ¡ ¡will ¡remain ¡afebrile ¡or ¡fever ¡will ¡be ¡managed ¡with ¡

an0pyre0cs ¡

• Ammonia ¡levels ¡will ¡normalize ¡or ¡remain ¡stable ¡

This ¡is ¡a ¡difficult ¡task ¡to ¡describe ¡involvement ¡of ¡pa0ent/family/S.O. ¡at ¡ this ¡0me. ¡ ¡The ¡pa0ent ¡that ¡is ¡suffering ¡from ¡fa0gue ¡due ¡to ¡disease ¡ progression ¡will ¡most ¡likely ¡not ¡have ¡a ¡reversal ¡or ¡improvement ¡of ¡lab ¡

• values. ¡ ¡The ¡pa0ent ¡will ¡become ¡less ¡involved ¡with ¡self ¡care ¡and ¡the ¡

family ¡will ¡become ¡more ¡involved ¡as ¡death ¡becomes ¡imminent. ¡Fa0gue ¡ will ¡be ¡inevitable, ¡with ¡frequent ¡periods ¡of ¡sleepiness, ¡less ¡0me ¡awake ¡ and ¡alert ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡ erature ¡ Cit Cita0 a0on ¡ ¡ me menta0 a0on ¡ Ac6vity ¡intolerance-­‑ ¡

• Involve ¡the ¡pa0ent ¡in ¡choosing ¡ADLs ¡that ¡they ¡would ¡like ¡to ¡accomplish ¡

for ¡the ¡day. ¡

• Set ¡up ¡tooth ¡brush, ¡comb, ¡soap, ¡lo0ons ¡at ¡bedside ¡for ¡the ¡pa0ent ¡at ¡the ¡

chosen ¡0me. ¡ ¡

• Conserve ¡energy, ¡plan ¡for ¡ac0vi0es ¡during ¡the ¡0me ¡of ¡the ¡day ¡when ¡the ¡

pa0ent ¡feels ¡the ¡least ¡amount ¡of ¡fa0gue. ¡

• Assess ¡pa0ent ¡fall ¡risk. ¡ ¡Place ¡on ¡high ¡risk ¡fall ¡protocol ¡if ¡necessary. ¡
• Place ¡personal ¡safety ¡alarm ¡on ¡pa0ent. ¡
• Place ¡call ¡bell ¡within ¡pa0ent ¡reach ¡and ¡instruct ¡pa0ent ¡to ¡call ¡for ¡
• assistance. ¡
• Leave ¡door ¡open ¡due ¡to ¡high ¡fall ¡risk. ¡
• Place ¡pa0ent ¡in ¡room ¡close ¡to ¡the ¡nurses’ ¡sta0on. ¡
• Perform ¡hourly ¡rounding. ¡
• Assess ¡the ¡pa0ent’s ¡pain ¡level ¡at ¡start ¡of ¡shi^ ¡and ¡every ¡2 ¡hours ¡as ¡
• needed. ¡
• Medicate ¡the ¡pa0ent ¡per ¡orders ¡as ¡needed ¡for ¡pain ¡control ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡ erature ¡ Cit Cita0 a0on ¡ ¡ me menta0 a0on ¡ ¡ • Reassess ¡the ¡pa0ent ¡per ¡protocol ¡a^er ¡administra0on ¡of ¡pain ¡ medica0on ¡

• Obtain ¡O2 ¡sat ¡prior ¡to ¡ini0a0on ¡of ¡ac0vity. ¡ ¡Provide ¡supplemental ¡
• xygen ¡per ¡orders ¡as ¡needed ¡to ¡maintain ¡oxygen ¡satura0on ¡above ¡90%. ¡

Fa6gue ¡due ¡to ¡infec6on ¡

• Monitor ¡vital ¡signs ¡PRN, ¡with ¡change ¡or ¡status, ¡per ¡orders, ¡or ¡per ¡

hospital ¡sepsis/neutropenic ¡precau0ons ¡protocol ¡

• Maintain ¡patent ¡I.V. ¡line ¡
• Administer ¡an0pyre0cs ¡as ¡ordered/indicated ¡
• Administer ¡an0bio0cs ¡as ¡ordered ¡
• Maintain ¡strict ¡asep0c ¡technique ¡when ¡caring ¡for ¡external ¡biliary ¡drains ¡
• Monitor ¡pa0ent ¡for ¡signs/symptoms ¡of ¡infec0on ¡as ¡evidenced ¡by ¡fever, ¡

pain, ¡chills, ¡confusion, ¡and ¡lethargy, ¡change ¡in ¡vital ¡signs. ¡

• Administer ¡granulocyte ¡s0mula0ng ¡medica0ons ¡as ¡ordered. ¡
• Place ¡pa0ent ¡on ¡neutropenic ¡precau0ons. ¡
• Monitor ¡I ¡& ¡O ¡
• Maintain ¡quiet ¡and ¡reswul ¡night ¡0me ¡environment ¡for ¡the ¡pa0ent. ¡
• Limit ¡visitors ¡if ¡necessary ¡to ¡promote ¡rest. ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡ erature ¡ Cit Cita0 a0on ¡ ¡ me menta0 a0on ¡ ¡ • Leave ¡pa0ent ¡room ¡door ¡closed ¡to ¡promote ¡rest. ¡

• Instruct ¡pa0ent/family ¡members ¡of ¡the ¡signs/symptoms ¡of ¡infec0on ¡to ¡

report ¡to ¡staff. ¡

• Provide ¡pa0ent/family/visitor ¡teaching ¡on ¡proper ¡hand ¡washing ¡

technique ¡and ¡reasons ¡for. ¡

• Instruct ¡pa0ent/family ¡on ¡proper ¡dressing ¡change ¡technique. ¡
• Instruct ¡pa0ent/family ¡biliary ¡drain ¡care ¡technique ¡and ¡return ¡
• demonstra0on. ¡

Fa6gue ¡due ¡to ¡disease ¡progression ¡

• Reorient ¡pa0ent ¡to ¡person, ¡place, ¡or ¡situa0on ¡as ¡needed. ¡
• Request ¡that ¡familiar ¡family ¡member, ¡friend, ¡stay ¡with ¡pa0ent ¡to ¡

provide ¡comfort. ¡

• If ¡pa0ent ¡is ¡alert ¡and ¡oriented, ¡low ¡fall ¡risk, ¡close ¡door ¡to ¡promote ¡rest. ¡
• Dim ¡lights ¡to ¡promote ¡rest ¡at ¡night. ¡
• Ini0ate ¡distrac0on ¡ac0vi0es ¡such ¡as ¡pa0ent/family ¡chosen ¡music, ¡harp ¡
• therapy. ¡ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡ erature ¡ Cit Cita0 a0on ¡ ¡ me menta0 a0on ¡ ¡ • Assess ¡pa0ent ¡pain ¡level ¡with ¡appropriate ¡scale ¡at ¡start ¡of ¡shi^, ¡and ¡

• PRN. ¡ ¡
• Teach ¡the ¡pa0ent/family ¡to ¡alert ¡staff ¡if ¡pain ¡level ¡is ¡increasing. ¡
• Medicate ¡pa0ent ¡per ¡orders/indica0ons. ¡
• Reassess ¡pa0ent ¡per ¡protocol ¡a^er ¡administra0on ¡of ¡pain ¡medica0ons. ¡ ¡
• Provide ¡lo0on ¡or ¡skin ¡emollients ¡to ¡decrease ¡itching, ¡to ¡promote ¡rest ¡

due ¡to ¡organ ¡failure/disease ¡progression. ¡ ¡

• Monitor ¡pa0ent ¡for ¡signs/symptoms ¡of ¡delirium ¡as ¡evidenced ¡by ¡acute ¡

confusion, ¡disorienta0on ¡ ¡

• Instruct ¡the ¡family ¡on ¡signs ¡and ¡symptoms ¡of ¡pain ¡in ¡the ¡unresponsive ¡

pa0ent ¡such ¡as ¡grimacing, ¡s0ffening ¡of ¡body, ¡tears, ¡whimpering, ¡ increased ¡respira0ons, ¡increased ¡blood ¡pressure, ¡moaning. ¡ ¡

CN CNPG ¡ ¡Car Care ¡ ¡of ¡ ¡th the ¡ ¡Pa0 a0ent ¡ t ¡with ith ¡ ¡Fa0 a0gu gue ¡ ¡

ng ¡ ¡Process ¡ ss ¡ Cri0cal ¡ ¡Thinki king ¡ ¡Element ¡ ¡ Lit Literature ¡ erature ¡ Cit Cita0 a0on ¡ ¡ a0on ¡ Fa6gue ¡due ¡to ¡disease ¡progression ¡

• Pa0ent ¡reorients ¡to ¡person ¡easily. ¡
• The ¡pa0ent’s ¡family ¡took ¡turns ¡on ¡staying ¡with ¡the ¡pa0ent ¡throughout ¡

the ¡day ¡and ¡night. ¡

• The ¡pa0ent ¡was ¡able ¡to ¡sleep ¡for ¡4 ¡hours ¡through ¡the ¡night ¡without ¡
• interrup0on. ¡
• The ¡pa0ent ¡maintained ¡a ¡pain ¡level ¡of ¡2/10 ¡which ¡he/she ¡stated ¡was ¡
• tolerable. ¡ ¡
• The ¡pa0ent/family ¡administered ¡skin ¡emollients ¡as ¡directed ¡with ¡a ¡

marked ¡decrease ¡in ¡skin ¡itching ¡as ¡reported ¡by ¡the ¡pa0ent. ¡

• The ¡pa0ent/family ¡reported ¡pa0ent ¡discomfort/pain ¡in ¡a ¡0mely ¡manner. ¡
• The ¡family ¡was ¡able ¡to ¡accurately ¡describe ¡signs ¡and ¡symptoms ¡of ¡pain ¡

in ¡the ¡unresponsive ¡pa0ent. ¡ ¡

Ac Ackn knowledgements ¡ s ¡

Ghassan ¡K. ¡Abou-­‑Alfa, ¡MD ¡ Renuka ¡Iyer, ¡MD ¡ Nursing ¡Advisory ¡Board ¡ The ¡Cholangiocarcinoma ¡Founda0on ¡