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UCSF, Department of Medicine, CME GASTROENTEROLOGY ¡ Jus&n ¡L. ¡Sewell, ¡MD, ¡MPH, ¡FACP ¡ Assistant ¡Professor ¡of ¡Medicine ¡ Division ¡of ¡Gastroenterology ¡ UC ¡San ¡Francisco ¡| ¡San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡ ¡ 1 ¡ Disclosures ¡ l No ¡rela&onships ¡or ¡conflicts ¡of ¡interest ¡to ¡ disclose ¡ 2 ¡ 1

UCSF, Department of Medicine, CME Agenda ¡ l Top-­‑to-­‑boLom ¡overview ¡of ¡GI ¡content ¡most ¡ per&nent ¡to ¡IM ¡boards ¡ l Cases ¡with ¡discussion ¡ l Addi&onal ¡boards-­‑relevant ¡informa&on ¡ with ¡guideline ¡references ¡ l Pause ¡for ¡ques&ons ¡aPer ¡each ¡session ¡but ¡ ask ¡any&me ¡ 3 ¡ Case ¡#1 ¡ l 42 ¡year ¡old ¡Caucasian ¡man ¡with ¡heartburn ¡ l IntermiLent ¡retrosternal ¡burning ¡~2 ¡years ¡ l Increasing ¡use ¡of ¡antacids ¡& ¡OTC ¡H2RAs, ¡with ¡only ¡transient ¡ relief ¡of ¡symptoms ¡ l 1-­‑2 ¡packs ¡cigareLes ¡QD, ¡1-­‑2 ¡glasses ¡wine ¡QHS ¡ l Regurgita&on ¡of ¡sour ¡material ¡at ¡night, ¡but ¡no ¡dysphagia ¡ l Elevates ¡head ¡of ¡bed ¡and ¡has ¡lost ¡weight ¡without ¡benefit ¡ 2

UCSF, Department of Medicine, CME Case ¡#1 ¡– ¡What ¡is ¡the ¡most ¡appropriate ¡ next ¡step ¡in ¡management? ¡ 1. Perform ¡upper ¡endoscopy ¡ 2. Trial ¡of ¡high-­‑dose ¡PPI ¡for ¡4-­‑6 ¡weeks ¡ 3. Stop ¡all ¡caffeine ¡and ¡alcohol ¡ 4. Esophageal ¡pH ¡tes&ng ¡ 5. Take ¡H2RA ¡scheduled ¡rather ¡than ¡prn ¡ 5 ¡ Case ¡#1 ¡– ¡What ¡is ¡the ¡most ¡appropriate ¡ next ¡step ¡in ¡management? ¡ 1. Perform ¡upper ¡endoscopy ¡ 2. Trial ¡of ¡high-­‑dose ¡PPI ¡for ¡4-­‑6 ¡weeks ¡ 3. Stop ¡all ¡caffeine ¡and ¡alcohol ¡ 4. Esophageal ¡pH ¡tes&ng ¡ 5. Take ¡H2RA ¡scheduled ¡rather ¡than ¡prn ¡ 6 ¡ 3

UCSF, Department of Medicine, CME IndicaEons ¡for ¡endoscopy ¡in ¡GERD ¡ Men ¡and ¡women ¡with: ¡ Men ¡only ¡with: ¡ l Alarm ¡symptoms ¡ l GERD>5 ¡years ¡AND ¡ addi&onal ¡risk ¡factors ¡for ¡ l GERD ¡refractory ¡to ¡PPI ¡ esophageal ¡cancer ¡(single ¡ l Severe ¡erosive ¡esophagi&s ¡ screening ¡EGD) ¡ l Recurrent ¡dysphagia ¡with ¡ l Nocturnal ¡reflux ¡ history ¡of ¡stricture ¡ l Obesity ¡ l Known ¡BarreL’s ¡esophagus ¡ l Central ¡adiposity ¡ l Smoking ¡ l Hiatal ¡hernia ¡ Shaheen ¡NJ. ¡ Ann ¡Intern ¡Med ¡2012; ¡157(11):808-­‑16. ¡ 7 ¡ Case ¡#1 ¡ l Symptoms ¡par&ally ¡improved ¡on ¡PPI ¡ à ¡EGD ¡ l EGD: ¡2 ¡cm ¡tongue ¡of ¡salmon ¡colored ¡mucosa ¡in ¡the ¡distal ¡ esophagus, ¡otherwise ¡unremarkable ¡ l Biopsies: ¡intes&nal ¡metaplasia ¡with ¡no ¡dysplasia ¡ ¡ ¡ 8 ¡ 4

UCSF, Department of Medicine, CME Case ¡#1 ¡– ¡Which ¡is ¡the ¡most ¡appropriate ¡ next ¡step? ¡ Repeat ¡EGD ¡for ¡surveillance ¡within ¡1 ¡year ¡ ¡ 1. Test ¡for ¡ H. ¡pylori ¡infec&on ¡and ¡treat ¡if ¡present ¡ 2. Radiofrequency ¡abla&on ¡of ¡the ¡BarreL’s ¡mucosa ¡ ¡ 3. Refer ¡to ¡surgeon ¡for ¡an&-­‑reflux ¡surgery ¡ ¡ 4. Double ¡ the ¡ dose ¡ of ¡ his ¡ PPI ¡ to ¡ BID ¡ and ¡ follow ¡ 5. symptoma&cally ¡ 9 ¡ Case ¡#1 ¡– ¡Which ¡is ¡the ¡most ¡appropriate ¡ next ¡step? ¡ Repeat ¡EGD ¡for ¡surveillance ¡within ¡1 ¡year ¡ ¡ 1. Test ¡for ¡ H. ¡pylori ¡infec&on ¡and ¡treat ¡if ¡present ¡ 2. Radiofrequency ¡abla&on ¡of ¡the ¡BarreL’s ¡mucosa ¡ ¡ 3. Refer ¡to ¡surgeon ¡for ¡an&-­‑reflux ¡surgery ¡ 4. Double ¡ the ¡ dose ¡ of ¡ his ¡ PPI ¡ to ¡ BID ¡ and ¡ follow ¡ 5. symptoma&cally ¡ 10 ¡ 5

UCSF, Department of Medicine, CME Case ¡#1 ¡– ¡BarreL’s ¡surveillance ¡ l Risk ¡of ¡progression ¡to ¡cancer ¡is ¡low ¡(<1% ¡per ¡ year) ¡ l No ¡dysplasia: ¡EGD ¡every ¡3-­‑5 ¡years ¡ l Low ¡grade ¡dysplasia: ¡repeat ¡6 ¡months, ¡then ¡ annually ¡ l High ¡grade ¡dysplasia: ¡confirm ¡by ¡2 nd ¡pathologist ¡ à ¡abla&on ¡or ¡esophagectomy ¡due ¡to ¡ concomitant ¡adenocarcinoma ¡in ¡30-­‑40% ¡ ASGE ¡Standards ¡of ¡Prac&ce ¡CommiLee. ¡ Gastrointest ¡Endosc ¡2012; ¡76(6):1087-­‑94. ¡ 11 ¡ Case ¡#1 ¡– ¡BarreL’s ¡management ¡ l Medical ¡or ¡surgical ¡an&-­‑reflux ¡therapies ¡do ¡not ¡cause ¡ regression ¡of ¡BarreL ’ s; ¡goal ¡is ¡to ¡control ¡symptoms ¡and ¡ minimize ¡cancer ¡risk ¡ l Radiofrequency ¡abla&on ¡(RFA) ¡eradicates ¡80-­‑95% ¡of ¡ dysplasia ¡and ¡reduces ¡life&me ¡cancer ¡risk ¡from ¡9% ¡to ¡1% ¡ l An&-­‑reflux ¡surgery ¡reserved ¡for ¡failures ¡of ¡op&mal ¡medical ¡ therapy ¡or ¡pa&ent ¡preference ¡ 12 ¡ 6

UCSF, Department of Medicine, CME Case ¡#1 ¡ l Eradicate ¡ H ¡pylori ¡when ¡diagnosed ¡ l Reduces ¡risk ¡of ¡PUD, ¡gastric ¡cancer ¡ l However ¡this ¡does ¡not ¡affect ¡progression ¡of ¡ BarreL’s ¡and ¡could ¡theore&cally ¡worsen ¡GERD ¡ 13 ¡ GERD ¡ l GERD ¡can ¡cause ¡chest ¡pain ¡but ¡can ¡be ¡difficult ¡to ¡ dis&nguish ¡from ¡cardiac ¡source ¡based ¡on ¡history ¡alone ¡ l PPI ¡trial ¡ l Cardiac ¡tes&ng ¡in ¡selected ¡pa&ents ¡ l GERD ¡can ¡cause ¡globus ¡and ¡dysphagia ¡ à ¡PPI ¡trial ¡ l Func&onal ¡heartburn ¡and ¡non ¡erosive ¡reflux ¡disease ¡are ¡ common ¡and ¡are ¡less ¡responsive ¡to ¡acid ¡suppression ¡ l Esophageal ¡pH ¡monitoring ¡required ¡to ¡diagnose ¡ l PPI ¡should ¡be ¡taken ¡30-­‑60 ¡minutes ¡before ¡ea&ng ¡for ¡op&mal ¡ acid ¡suppression ¡ 14 ¡ 7

UCSF, Department of Medicine, CME GERD ¡ l GERD ¡can ¡be ¡exacerbated ¡by ¡ l Impaired ¡salivary ¡flow ¡(Sjögrens, ¡XRT) ¡ l Esophageal ¡dysmo&lity ¡(scleroderma) ¡ l Gastric ¡distension ¡(gastroparesis, ¡dietary ¡habits) ¡ l Reduced ¡LES ¡pressure ¡(chocolate, ¡alcohol, ¡nico&ne, ¡CCBs, ¡ nitrates, ¡an&depressants, ¡progesterone, ¡benzodiazepines) ¡ l Atypical ¡(extraesophageal) ¡GERD ¡manifesta&ons ¡ include: ¡chronic ¡cough, ¡hoarseness, ¡laryngi&s, ¡asthma ¡ 15 ¡ Dysphagia ¡ l Dysphagia: ¡source ¡suggested ¡by ¡symptoms ¡ l IntermiLent ¡solid: ¡Schatzki ¡ring, ¡eosinophilic ¡esophagi&s ¡ l Progressive ¡solid: ¡stricture/achalasia ¡(slow) ¡or ¡neoplasm ¡(rapid) ¡ l Solid ¡ and ¡liquid: ¡dysmo&lity ¡ l EGD ¡usually ¡first ¡test ¡though ¡can ¡consider ¡esophagram ¡ l Manometry ¡tes&ng ¡if ¡EGD ¡nondiagnos&c ¡ l Achalasia: ¡lack ¡of ¡peristalsis ¡and ¡non-­‑relaxing ¡LES ¡ l Oropharyngeal ¡dysphagia ¡usually ¡due ¡to ¡neuromuscular ¡ disorders, ¡and ¡is ¡associated ¡w/ ¡coughing, ¡nasal ¡regurgita&on, ¡ choking ¡ 16 ¡ 8

UCSF, Department of Medicine, CME Eosinophilic ¡esophagiEs ¡ l Eosinophilic ¡esophagi&s ¡ l IntermiLent ¡solid ¡food ¡dysphagia ¡or ¡ food ¡impac&on, ¡M>F ¡ l Ringed ¡or ¡“feline” ¡esophagus ¡ l Eosinophilic ¡infiltrate ¡on ¡biopsy ¡ l Treat ¡with ¡elimina&on ¡diet, ¡ swallowed ¡inhaled ¡steroids, ¡PPIs ¡ Dellon ¡ES. ¡ Gastroenterology ¡2014; ¡147(6):1238-­‑54. ¡ 17 ¡ Case ¡#2 ¡ l 62 ¡y/o ¡woman ¡with ¡4 ¡months ¡of ¡epigastric ¡abdominal ¡ pain, ¡worse ¡post-­‑prandially ¡ l Incompletely ¡relieved ¡by ¡OTC ¡H2RAs ¡ l Occasional ¡nausea ¡but ¡no ¡vomi&ng ¡ l Mild ¡anorexia ¡ l 5 ¡pound ¡weight ¡loss ¡ l ASA ¡81mg/d ¡and ¡PRN ¡ibuprofen ¡for ¡arthri&s ¡ l PEx: ¡mild ¡epigastric ¡TTP, ¡otherwise ¡unremarkable ¡ 18 ¡ 9