5/23/14 ¡ Recognize ¡common ¡presentations ¡of ¡ pediatric ¡orthopedic ¡emergencies ¡ ¡ Practice ¡evidence-‑based ¡diagnosis ¡and ¡initial ¡ management ¡of ¡pediatric ¡orthopedic ¡ emergencies ¡ Please ¡see ¡syllabus ¡for ¡more ¡details ¡and ¡ references ¡ Andrea ¡Marmor, ¡MD ¡ Associate ¡Clinical ¡Professor, ¡Pediatrics ¡ UCSF ¡– ¡San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡ Panda ¡is ¡a ¡16 ¡mo ¡old ¡girl ¡brought ¡to ¡the ¡ED ¡ T= ¡38, ¡P ¡160 ¡(crying), ¡R ¡32, ¡BP ¡100/60 ¡ for ¡“crying ¡nonstop” ¡ Well-‑appearing, ¡consolable ¡when ¡held, ¡non-‑ She ¡has ¡been ¡“not ¡herself” ¡for ¡about ¡a ¡week ¡ toxic, ¡supple ¡neck ¡ Full ¡ROM ¡at ¡knee, ¡ankle, ¡hip ¡ Refusing ¡to ¡walk, ¡always ¡wants ¡to ¡be ¡held, ¡ No ¡tenderness ¡or ¡swelling ¡of ¡joints ¡or ¡bones ¡ screams ¡with ¡diaper ¡changes, ¡sleeping ¡poorly ¡ This ¡evening, ¡unable ¡to ¡fall ¡asleep, ¡so ¡brought ¡ Screams ¡when ¡put ¡on ¡back ¡on ¡table, ¡and ¡ to ¡ED ¡ when ¡manipulating ¡legs ¡ ? ¡tenderness ¡over ¡middle ¡of ¡spine, ¡normal ¡ neuro ¡exam ¡ 1 ¡
5/23/14 ¡ A. CBC, ¡CRP, ¡ESR ¡ ¡ B. AP ¡and ¡frog-‑leg ¡view ¡of ¡hips ¡ C. Aspiration ¡of ¡hip ¡ D. Plain ¡films ¡and ¡MRI ¡of ¡spine ¡ E. Lumbar ¡puncture ¡ MRI ¡lumbar ¡spine: ¡diffuse ¡bony ¡edema ¡of ¡L4 ¡and ¡L5, ¡with ¡enhancement ¡of ¡the ¡disc. ¡ T1 ¡+contrast ¡(left) ¡and ¡T2 ¡(right). ¡( from ¡Arthurs ¡et ¡al, ¡2009 ) ¡ Diagnostic ¡pearls: ¡ ¡ Inflammatory/infectious ¡etiology ¡ MRI ¡best ¡sensitivity/specificity ¡ Diagnosis ¡commonly ¡delayed ¡ ▪ 76% ¡seen ¡on ¡plain ¡film ¡(narrowing ¡of ¡disc ¡@ ¡2-‑4 ¡wks) ¡ Refusal ¡to ¡walk/sit/limp/crying ¡> ¡back ¡pain ¡ ¡ Inflammatory ¡markers ¡poor ¡predictors ¡(may ¡be ¡ Recent ¡18 ¡year ¡series ¡(Fernandez, ¡2000) ¡ normal) ¡ Mean ¡age: ¡2.8 ¡years ¡ Blood ¡cultures: ¡rarely ¡positive ¡ Management ¡ Only ¡28% ¡febrile ¡ Mean ¡days ¡of ¡symptoms ¡= ¡22 ¡ Parenteral ¡antibiotics ¡(vanco, ¡clinda) ¡ recommended ¡ Patients ¡may ¡do ¡well ¡without ¡antibiotics? ¡ ¡Fernandez, ¡Pediatrics, ¡2000 ¡ 2 ¡
5/23/14 ¡ Kodiak ¡is ¡a ¡4 ¡week ¡old ¡boy ¡brought ¡in ¡for ¡ T= ¡36.0, ¡P ¡190, ¡R ¡50, ¡BP ¡90/50 ¡ “crying ¡nonstop” ¡ Very ¡fussy, ¡inconsolable ¡ Seen ¡by ¡PCP ¡yesterday, ¡told ¡it ¡was ¡colic ¡ Flat ¡fontanelle, ¡well-‑perfused, ¡no ¡rash ¡ Not ¡feeding ¡well, ¡and ¡seems ¡to ¡cry ¡ more ¡with ¡ Slight ¡erythema/warmth/swelling ¡of ¡left ¡calf ¡ the ¡5 ¡S’s…. ¡ PMH: ¡ex-‑ ¡32 ¡weeker, ¡got ¡“a ¡few ¡days” ¡of ¡ antibiotics ¡after ¡birth, ¡no ¡other ¡illnesses ¡ NEXT ¡STEPS? ¡ This ¡is ¡an ¡ill-‑appearing, ¡ Hematogenous ¡most ¡likely ¡cause ¡in ¡pediatrics ¡ hypothermic ¡neonate ¡ Multifocal ¡disease ¡> ¡in ¡neonates/S. ¡aureus ¡ You ¡obtain ¡blood ¡ cultures, ¡a ¡CRP/ESR ¡and ¡ Diagnosis: ¡ an ¡LP ¡ MRI: ¡97% ¡sensitive/92% ¡specific ¡ Plain ¡film ¡of ¡left ¡leg: ¡ Plain ¡films: ¡may ¡show ¡findings ¡earlier ¡in ¡neonates ¡ Osteomyelitis ¡of ¡the ¡tibia ¡ CBC: ¡most ¡helpful ¡to ¡R/O ¡other ¡conditions ¡ ESR/CRP: ¡variable ¡sensitivity ¡(normal ¡reassuring ¡if ¡ low ¡suspicion); ¡PCT ¡may ¡be ¡better ¡ Blood ¡cultures: ¡poor ¡sensitivity, ¡but ¡helpful ¡if ¡+ ¡ 3 ¡
5/23/14 ¡ Neonatal: ¡ Gobi ¡is ¡a ¡6 ¡mo ¡old ¡girl, ¡brought ¡in ¡for ¡“crying ¡ nonstop” ¡ S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡E, ¡Coli, ¡GBS ¡(late-‑onset) ¡ Usually ¡consolable ¡when ¡held, ¡but ¡now ¡it ¡ Vancomycin ¡and ¡cefotaxime ¡ seems ¡to ¡make ¡her ¡cry ¡more ¡ Infants/kids: ¡ Dad ¡notes ¡that ¡she ¡seems ¡to ¡be ¡breathing ¡ S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡GAS: ¡vancomycin ¡ fast, ¡but ¡otherwise ¡has ¡been ¡afebrile, ¡eating ¡ Kingella? ¡Add ¡cefazolin ¡ ¡ well, ¡and ¡no ¡other ¡symptoms ¡ Sickle ¡cell? ¡Add ¡ceftriaxone ¡ No ¡PCP ¡identified, ¡but ¡has ¡been ¡“healthy” ¡ T ¡37.3, ¡P ¡130, ¡R ¡50, ¡O2 ¡sat ¡100% ¡ Well-‑nourished, ¡comfortably ¡tachypneic, ¡no ¡ rashes/bruises, ¡smiles ¡and ¡coos ¡when ¡sitting ¡ in ¡dad’s ¡lap ¡ Screams ¡when ¡you ¡pick ¡her ¡up, ¡and ¡will ¡not ¡ lie ¡on ¡her ¡back ¡ You ¡are ¡able ¡to ¡range ¡all ¡of ¡the ¡limbs ¡without ¡ difficulty, ¡the ¡rest ¡of ¡the ¡exam ¡is ¡normal ¡ 4 ¡
5/23/14 ¡ Virtually ¡ pathognomonic ¡ for ¡abuse ¡ Can ¡be ¡missed ¡on ¡ plain ¡films ¡ Let ¡radiologist ¡ know ¡what ¡you ¡ are ¡looking ¡for… ¡ Thoracic ¡cage, ¡sternum, ¡scapula, ¡spine ¡ “TODDLERS’ ¡FRACTURE” ¡ Metaphyseal ¡corner ¡lesions ¡(MCL)/bucket ¡ Consider ¡in ¡limping ¡toddler ¡ ¡ handle ¡fractures ¡ Trauma ¡hx ¡may ¡be ¡absent ¡ When ¡stable, ¡minimal ¡sx ¡ Imaging: ¡Multiple ¡views ¡may ¡ be ¡necessary ¡ Consider ¡child ¡abuse ¡if: ¡ Multiple ¡fractures, ¡< ¡12 ¡mo, ¡ mid-‑shaft ¡fracture ¡ 5 ¡
5/23/14 ¡ Lies ¡with ¡L ¡leg ¡flexed ¡ 13 ¡yo ¡Atlas ¡has ¡been ¡limping ¡for ¡3 ¡mo ¡ and ¡externally ¡rotated ¡ Started ¡complaining ¡of ¡R ¡knee ¡pain ¡4 ¡ Obligate ¡ext ¡rotation ¡ months ¡ago ¡ on ¡flexion ¡of ¡L ¡hip ¡ Able ¡to ¡play ¡soccer ¡ Severely ¡limited ¡ Exam: ¡ ¡ internal ¡rotation ¡L ¡hip ¡ ¡ Knee ¡exam ¡normal ¡ Well-‑appearing, ¡mildly ¡obese ¡male ¡ ¡ Tanner ¡IV, ¡VS ¡WNL ¡for ¡age ¡ AP ¡view ¡of ¡hips ¡ 6 ¡
5/23/14 ¡ AP ¡view ¡again ¡ AP ¡view ¡ Frog’s ¡Leg ¡view ¡ Fast ¡facts: ¡ Average ¡age ¡11.2 ¡in ¡girls/12.7 ¡in ¡boys ¡– ¡ decreasing ? ¡ Usually ¡idiopathic, ¡20% ¡bilateral ¡ Black ¡> ¡Hispanic ¡> ¡Asian ¡> ¡Caucasian ¡ Diagnosis: ¡Bilateral ¡AP ¡and ¡frog-‑leg ¡views ¡ Management: ¡surgical ¡ Stable ¡(90%) ¡= ¡able ¡to ¡weight ¡bear ¡ ¡ Unstable ¡= ¡NWB ¡immediately ¡(20-‑50% ¡risk ¡of ¡ osteonecrosis) ¡ 7 ¡
5/23/14 ¡ Avascular ¡necrosis ¡of ¡the ¡femoral ¡head ¡ Ussuri ¡is ¡a ¡5 ¡year ¡old ¡boy ¡with ¡2 ¡days ¡of ¡R ¡ knee ¡pain ¡and ¡limp ¡ Ischemia ¡-‑> ¡collapse ¡-‑> ¡remodeling ¡ Maybe ¡fell ¡playing ¡soccer? ¡ More ¡common ¡in ¡boys, ¡age ¡4-‑8 ¡at ¡onset ¡ Not ¡getting ¡better, ¡knee ¡seems ¡swollen ¡ Etiology: ¡unknown ¡(trauma, ¡radiation, ¡steroids ¡ Today ¡he ¡vomited ¡and ¡said ¡he ¡felt ¡“sick” ¡ may ¡also ¡cause ¡ANFH) ¡ Treatment: ¡Immediate ¡orthopedic ¡referral ¡ ¡ No ¡previous ¡bone/joint ¡problems ¡ 75% ¡of ¡cases ¡resolve ¡spontaneously ¡with ¡ remodeling ¡of ¡femoral ¡head ¡ T39.1, ¡non-‑toxic, ¡pain ¡with ¡weight ¡on ¡R ¡leg ¡ A. Yes ¡ R ¡leg: ¡knee ¡is ¡swollen, ¡erythematous ¡and ¡ B. No ¡ warm, ¡with ¡decreased ¡extension/flexion ¡ Full ¡ROM ¡hip ¡and ¡ankle ¡ ¡ Plain ¡films ¡show ¡a ¡small ¡joint ¡effusion ¡ Labs: ¡ WBC ¡=12,000, ¡ESR ¡= ¡15, ¡CRP ¡=75 ¡mg/dL ¡ 8 ¡
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