5/23/14 Recognize common presentations of pediatric - - PDF document

5/23/14 ¡ 1 ¡

Andrea ¡Marmor, ¡MD ¡ Associate ¡Clinical ¡Professor, ¡Pediatrics ¡ UCSF ¡– ¡San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡

 Recognize ¡common ¡presentations ¡of ¡

pediatric ¡orthopedic ¡emergencies ¡ ¡

 Practice ¡evidence-­‑based ¡diagnosis ¡and ¡initial ¡

management ¡of ¡pediatric ¡orthopedic ¡ emergencies ¡

 Please ¡see ¡syllabus ¡for ¡more ¡details ¡and ¡

references ¡

 Panda ¡is ¡a ¡16 ¡mo ¡old ¡girl ¡brought ¡to ¡the ¡ED ¡

for ¡“crying ¡nonstop” ¡

 She ¡has ¡been ¡“not ¡herself” ¡for ¡about ¡a ¡week ¡

• Refusing ¡to ¡walk, ¡always ¡wants ¡to ¡be ¡held, ¡

screams ¡with ¡diaper ¡changes, ¡sleeping ¡poorly ¡

 This ¡evening, ¡unable ¡to ¡fall ¡asleep, ¡so ¡brought ¡

to ¡ED ¡

 T= ¡38, ¡P ¡160 ¡(crying), ¡R ¡32, ¡BP ¡100/60 ¡  Well-­‑appearing, ¡consolable ¡when ¡held, ¡non-­‑

toxic, ¡supple ¡neck ¡

 Full ¡ROM ¡at ¡knee, ¡ankle, ¡hip ¡  No ¡tenderness ¡or ¡swelling ¡of ¡joints ¡or ¡bones ¡  Screams ¡when ¡put ¡on ¡back ¡on ¡table, ¡and ¡

when ¡manipulating ¡legs ¡

 ? ¡tenderness ¡over ¡middle ¡of ¡spine, ¡normal ¡

neuro ¡exam ¡

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• A. CBC, ¡CRP, ¡ESR ¡ ¡
• B. AP ¡and ¡frog-­‑leg ¡view ¡of ¡hips ¡
• C. Aspiration ¡of ¡hip ¡
• D. Plain ¡films ¡and ¡MRI ¡of ¡spine ¡
• E. Lumbar ¡puncture ¡

MRI ¡lumbar ¡spine: ¡diffuse ¡bony ¡edema ¡of ¡L4 ¡and ¡L5, ¡with ¡enhancement ¡of ¡the ¡disc. ¡ T1 ¡+contrast ¡(left) ¡and ¡T2 ¡(right). ¡(from ¡Arthurs ¡et ¡al, ¡2009) ¡

 Inflammatory/infectious ¡etiology ¡

• Diagnosis ¡commonly ¡delayed ¡
• Refusal ¡to ¡walk/sit/limp/crying ¡> ¡back ¡pain ¡ ¡

 Recent ¡18 ¡year ¡series ¡(Fernandez, ¡2000) ¡

• Mean ¡age: ¡2.8 ¡years ¡
• Only ¡28% ¡febrile ¡
• Mean ¡days ¡of ¡symptoms ¡= ¡22 ¡

¡Fernandez, ¡Pediatrics, ¡2000 ¡

 Diagnostic ¡pearls: ¡ ¡

• MRI ¡best ¡sensitivity/specificity ¡

▪ 76% ¡seen ¡on ¡plain ¡film ¡(narrowing ¡of ¡disc ¡@ ¡2-­‑4 ¡wks) ¡

• Inflammatory ¡markers ¡poor ¡predictors ¡(may ¡be ¡

normal) ¡

• Blood ¡cultures: ¡rarely ¡positive ¡

 Management ¡

• Parenteral ¡antibiotics ¡(vanco, ¡clinda) ¡

recommended ¡

• Patients ¡may ¡do ¡well ¡without ¡antibiotics? ¡

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 Kodiak ¡is ¡a ¡4 ¡week ¡old ¡boy ¡brought ¡in ¡for ¡

“crying ¡nonstop” ¡

 Seen ¡by ¡PCP ¡yesterday, ¡told ¡it ¡was ¡colic ¡  Not ¡feeding ¡well, ¡and ¡seems ¡to ¡cry ¡more ¡with ¡

the ¡5 ¡S’s…. ¡

 PMH: ¡ex-­‑ ¡32 ¡weeker, ¡got ¡“a ¡few ¡days” ¡of ¡

antibiotics ¡after ¡birth, ¡no ¡other ¡illnesses ¡

 T= ¡36.0, ¡P ¡190, ¡R ¡50, ¡BP ¡90/50 ¡  Very ¡fussy, ¡inconsolable ¡  Flat ¡fontanelle, ¡well-­‑perfused, ¡no ¡rash ¡  Slight ¡erythema/warmth/swelling ¡of ¡left ¡calf ¡

NEXT ¡STEPS? ¡

 This ¡is ¡an ¡ill-­‑appearing, ¡

hypothermic ¡neonate ¡

 You ¡obtain ¡blood ¡

cultures, ¡a ¡CRP/ESR ¡and ¡ an ¡LP ¡

 Plain ¡film ¡of ¡left ¡leg: ¡  Osteomyelitis ¡of ¡the ¡tibia ¡

 Hematogenous ¡most ¡likely ¡cause ¡in ¡pediatrics ¡  Multifocal ¡disease ¡> ¡in ¡neonates/S. ¡aureus ¡  Diagnosis: ¡

• MRI: ¡97% ¡sensitive/92% ¡specific ¡
• Plain ¡films: ¡may ¡show ¡findings ¡earlier ¡in ¡neonates ¡
• CBC: ¡most ¡helpful ¡to ¡R/O ¡other ¡conditions ¡
• ESR/CRP: ¡variable ¡sensitivity ¡(normal ¡reassuring ¡if ¡

low ¡suspicion); ¡PCT ¡may ¡be ¡better ¡

• Blood ¡cultures: ¡poor ¡sensitivity, ¡but ¡helpful ¡if ¡+ ¡

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 Neonatal: ¡

• S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡E, ¡Coli, ¡GBS ¡(late-­‑onset) ¡
• Vancomycin ¡and ¡cefotaxime ¡

 Infants/kids: ¡

• S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡GAS: ¡vancomycin ¡
• Kingella? ¡Add ¡cefazolin ¡ ¡
• Sickle ¡cell? ¡Add ¡ceftriaxone ¡

 Gobi ¡is ¡a ¡6 ¡mo ¡old ¡girl, ¡brought ¡in ¡for ¡“crying ¡

nonstop” ¡

 Usually ¡consolable ¡when ¡held, ¡but ¡now ¡it ¡

seems ¡to ¡make ¡her ¡cry ¡more ¡

 Dad ¡notes ¡that ¡she ¡seems ¡to ¡be ¡breathing ¡

fast, ¡but ¡otherwise ¡has ¡been ¡afebrile, ¡eating ¡ well, ¡and ¡no ¡other ¡symptoms ¡

 No ¡PCP ¡identified, ¡but ¡has ¡been ¡“healthy” ¡  T ¡37.3, ¡P ¡130, ¡R ¡50, ¡O2 ¡sat ¡100% ¡  Well-­‑nourished, ¡comfortably ¡tachypneic, ¡no ¡

rashes/bruises, ¡smiles ¡and ¡coos ¡when ¡sitting ¡ in ¡dad’s ¡lap ¡

 Screams ¡when ¡you ¡pick ¡her ¡up, ¡and ¡will ¡not ¡

lie ¡on ¡her ¡back ¡

 You ¡are ¡able ¡to ¡range ¡all ¡of ¡the ¡limbs ¡without ¡

difficulty, ¡the ¡rest ¡of ¡the ¡exam ¡is ¡normal ¡

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 Virtually ¡

pathognomonic ¡ for ¡abuse ¡

 Can ¡be ¡missed ¡on ¡

plain ¡films ¡

 Let ¡radiologist ¡

know ¡what ¡you ¡ are ¡looking ¡for… ¡

 Thoracic ¡cage, ¡sternum, ¡scapula, ¡spine ¡  Metaphyseal ¡corner ¡lesions ¡(MCL)/bucket ¡

handle ¡fractures ¡

“TODDLERS’ ¡FRACTURE” ¡

 Consider ¡in ¡limping ¡toddler ¡ ¡  Trauma ¡hx ¡may ¡be ¡absent ¡

• When ¡stable, ¡minimal ¡sx ¡

 Imaging: ¡Multiple ¡views ¡may ¡

be ¡necessary ¡

 Consider ¡child ¡abuse ¡if: ¡

• Multiple ¡fractures, ¡< ¡12 ¡mo, ¡

mid-­‑shaft ¡fracture ¡

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 13 ¡yo ¡Atlas ¡has ¡been ¡limping ¡for ¡3 ¡mo ¡

• Started ¡complaining ¡of ¡R ¡knee ¡pain ¡4 ¡

months ¡ago ¡

• Able ¡to ¡play ¡soccer ¡

 Exam: ¡ ¡

• Well-­‑appearing, ¡mildly ¡obese ¡male ¡ ¡
• Tanner ¡IV, ¡VS ¡WNL ¡for ¡age ¡

 Lies ¡with ¡L ¡leg ¡flexed ¡

and ¡externally ¡rotated ¡

 Obligate ¡ext ¡rotation ¡

• n ¡flexion ¡of ¡L ¡hip ¡

 Severely ¡limited ¡

internal ¡rotation ¡L ¡hip ¡ ¡

 Knee ¡exam ¡normal ¡

AP ¡view ¡of ¡hips ¡

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AP ¡view ¡again ¡

 Fast ¡facts: ¡

• Average ¡age ¡11.2 ¡in ¡girls/12.7 ¡in ¡boys ¡– ¡decreasing? ¡
• Usually ¡idiopathic, ¡20% ¡bilateral ¡
• Black ¡> ¡Hispanic ¡> ¡Asian ¡> ¡Caucasian ¡

 Diagnosis: ¡Bilateral ¡AP ¡and ¡frog-­‑leg ¡views ¡  Management: ¡surgical ¡

• Stable ¡(90%) ¡= ¡able ¡to ¡weight ¡bear ¡ ¡
• Unstable ¡= ¡NWB ¡immediately ¡(20-­‑50% ¡risk ¡of ¡
• steonecrosis) ¡

 AP ¡view ¡  Frog’s ¡Leg ¡view ¡

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 Avascular ¡necrosis ¡of ¡the ¡femoral ¡head ¡

• Ischemia ¡-­‑> ¡collapse ¡-­‑> ¡remodeling ¡
• More ¡common ¡in ¡boys, ¡age ¡4-­‑8 ¡at ¡onset ¡
• Etiology: ¡unknown ¡(trauma, ¡radiation, ¡steroids ¡

may ¡also ¡cause ¡ANFH) ¡

 Treatment: ¡Immediate ¡orthopedic ¡referral ¡ ¡  75% ¡of ¡cases ¡resolve ¡spontaneously ¡with ¡

remodeling ¡of ¡femoral ¡head ¡

 Ussuri ¡is ¡a ¡5 ¡year ¡old ¡boy ¡with ¡2 ¡days ¡of ¡R ¡

knee ¡pain ¡and ¡limp ¡

• Maybe ¡fell ¡playing ¡soccer? ¡

 Not ¡getting ¡better, ¡knee ¡seems ¡swollen ¡  Today ¡he ¡vomited ¡and ¡said ¡he ¡felt ¡“sick” ¡  No ¡previous ¡bone/joint ¡problems ¡  T39.1, ¡non-­‑toxic, ¡pain ¡with ¡weight ¡on ¡R ¡leg ¡  R ¡leg: ¡knee ¡is ¡swollen, ¡erythematous ¡and ¡

warm, ¡with ¡decreased ¡extension/flexion ¡

 Full ¡ROM ¡hip ¡and ¡ankle ¡ ¡  Plain ¡films ¡show ¡a ¡small ¡joint ¡effusion ¡  Labs: ¡

• WBC ¡=12,000, ¡ESR ¡= ¡15, ¡CRP ¡=75 ¡mg/dL ¡
• A. Yes ¡
• B. No ¡

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 TS ¡= ¡Self-­‑limited ¡inflammation ¡of ¡hip/knee ¡  Differentiation ¡from ¡septic ¡arthritis? ¡  Kocher ¡criteria: ¡

• WBC ¡> ¡12, ¡ESR ¡> ¡40, ¡CRP ¡> ¡2mg/dL, ¡temp ¡>38.5, ¡

unable ¡to ¡bear ¡weight ¡ ¡

• Validation? ¡Variable ¡PPV/NPV ¡

 General ¡principles: ¡

• No ¡prediction ¡rule ¡has ¡100% ¡NPV ¡
• If ¡suspicion ¡is ¡low, ¡and ¡BOTH ¡ESR/CRP ¡are ¡normal ¡

(<20; ¡<2) ¡-­‑> ¡SA ¡unlikely ¡

 Most ¡common ¡cause ¡of ¡hip ¡pain ¡in ¡kids ¡3-­‑10 ¡

years ¡of ¡age ¡

 Etiology ¡unknown ¡  Management: ¡NSAID’s, ¡rest ¡  1-­‑2% ¡develop ¡LCP ¡  Joint ¡aspiration ¡reveals ¡40,000 ¡WBC ¡  What ¡is ¡your ¡next ¡step? ¡  Steroids ¡prior ¡to ¡abx: ¡

• Reduce ¡duration ¡of ¡sx, ¡treatment ¡and ¡

hospitalization ¡and ¡improve ¡long-­‑term ¡outs ¡

 Antibiotic ¡choice ¡

• Vancomycin ¡for ¡good ¡MRSA/GAS ¡coverage ¡
• + ¡cefotaxime ¡in ¡neonate ¡(E ¡Coli) ¡
• + ¡consider ¡cefazolin ¡for ¡Kingella ¡in ¡kids ¡< ¡3 ¡
• + ¡ceftriaxone ¡in ¡teens/sickle ¡cell ¡ ¡

Harel ¡2011; ¡Odio ¡2003 ¡

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 Nandi ¡is ¡a ¡15 ¡yo ¡girl ¡complaining ¡of ¡R ¡knee ¡

pain ¡for ¡2 ¡months ¡

 Pain ¡is ¡intermittent, ¡improves ¡at ¡night ¡  Told ¡she ¡has ¡“growing ¡pains” ¡  No ¡ ¡specific ¡trauma, ¡but ¡has ¡been ¡unable ¡to ¡

play ¡basketball ¡

 Exam: ¡tender ¡mass ¡distal ¡R ¡thigh, ¡otherwise ¡

normal ¡

• A. Age ¡15 ¡
• B. Improves ¡at ¡night ¡
• C. Unable ¡to ¡play ¡basketball ¡
• D. Mass/tenderness ¡on ¡exam ¡
• E. All ¡of ¡the ¡above ¡
• A. Age ¡15 ¡
• B. Improves ¡at ¡night ¡
• C. Unable ¡to ¡play ¡basketball ¡
• D. Mass/tenderness ¡on ¡exam ¡
• E. All ¡of ¡the ¡above ¡

Growing ¡pains ¡occur ¡in ¡younger ¡kids, ¡ONLY ¡at ¡ night, ¡and ¡do ¡not ¡interfere ¡with ¡activity ¡

Osteosarcoma ¡of ¡distal ¡femur ¡

Codman’s ¡ triangle ¡ Cortical ¡destruction ¡with ¡ soft ¡tissue ¡extension ¡

(Muir’s ¡Textbook ¡of ¡Pathology, ¡14th ¡Ed) ¡

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 Osteosarcoma ¡> ¡Ewing’s ¡  Peak ¡age: ¡13-­‑16, ¡boys:girls ¡= ¡1.5:1 ¡  Delay ¡in ¡dx ¡common: ¡average ¡2-­‑3 ¡mo ¡  Clinical: ¡

• Intermittent ¡pain, ¡improves ¡at ¡night ¡
• Mass ¡in ¡30-­‑40% ¡
• Long ¡bones ¡most ¡frequently ¡involved ¡
• Constitutional ¡symptoms ¡are ¡rare ¡

Ewing’s ¡Sarcoma: ¡ ¡

Moth-­‑eaten, ¡onion-­‑skinning ¡ Pelvis> ¡long ¡bones ¡

Osteosarcoma: ¡ ¡

Calcifications, ¡sunburst ¡rxn ¡ Long ¡bones ¡

 Pedi ¡ortho ¡emergencies ¡may ¡present ¡as ¡crying, ¡limp ¡or ¡

refusal ¡to ¡walk ¡ ¡

• Also ¡consider ¡in ¡neonate/infant ¡with ¡unexplained ¡fever ¡

 Diagnosis/Treatment: ¡

• Plain ¡films ¡= ¡sufficient ¡to ¡diagnose ¡SCFE, ¡LCP, ¡fractures ¡and ¡

bone ¡malignancies ¡(but ¡get ¡the ¡right ¡views!) ¡

• MRI ¡= ¡study ¡of ¡choice ¡for ¡discitis, ¡OM ¡
• CRP/ESR: ¡if ¡normal ¡= ¡reassuring ¡against ¡septic ¡arthritis ¡(but ¡

get ¡fluid ¡if ¡concern ¡is ¡high) ¡

• Steroids ¡before ¡antibiotics ¡in ¡SA ¡enhances ¡recovery ¡

5/23/14 ¡ 12 ¡

Kodiak ¡Bear ¡ Ussuri ¡Bear ¡ Gobi ¡Bear ¡ Atlas ¡Bear ¡ Nandi ¡Bear ¡ Panda ¡Bear ¡

 5 ¡  38 ¡