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Cholesterol and Lipids in Kids: It’s a Matter of the Heart

Sco$ ¡J. ¡Soifer, ¡MD ¡ Professor ¡and ¡Vice ¡Chair ¡ Department ¡of ¡Pediatrics ¡

University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡

UCSF ¡Benioff ¡Children’s ¡Hospital ¡

Disclosure ¡

I ¡have ¡no ¡financial ¡interest, ¡arrangement, ¡or ¡ affiliaHon ¡with ¡any ¡commercial ¡company ¡who ¡ has ¡provided ¡products ¡or ¡services ¡relaHng ¡to ¡ this ¡presentaHon ¡or ¡support ¡for ¡this ¡conHnuing ¡ medical ¡educaHon ¡acHvity, ¡but… ¡

Disclosure ¡

….I ¡DO ¡TAKE ¡STATINS! ¡

Case ¡

Scholar ¡– ¡athlete ¡

• ­‑DM, ¡HT ¡& ¡smoking ¡

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Case ¡

Scholar ¡– ¡athlete ¡

• ­‑DM, ¡HT ¡& ¡smoking ¡

Family ¡History-­‑Father ¡takes ¡staHns ¡

Case ¡

Scholar ¡– ¡athlete ¡

• ­‑DM, ¡HT ¡& ¡smoking ¡

Family ¡History-­‑Father ¡takes ¡staHns ¡ + ¡Family ¡history ¡for ¡early ¡CVE ¡

Case ¡

Scholar ¡– ¡athlete ¡

• ­‑DM, ¡HT ¡& ¡smoking ¡

Family ¡History-­‑Father ¡takes ¡staHns ¡ + ¡Family ¡history ¡for ¡early ¡CVE ¡ Total ¡Cholesterol ¡ ¡276 ¡ LDL ¡Cholesterol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡190 ¡

Learning ¡ObjecHves ¡

To ¡understand: ¡

 atherosclerosis ¡begins ¡in ¡childhood ¡  the ¡role ¡of ¡cholesterol ¡& ¡lipids ¡in ¡children ¡as ¡

cardiovascular ¡disease ¡risk ¡factors ¡in ¡adults ¡

 the ¡causes ¡of ¡hypercholesterolemia ¡in ¡pediatrics ¡  the ¡guidelines ¡for ¡cholesterol ¡screening ¡in ¡children ¡

and ¡teens ¡

 the ¡effecHveness ¡of ¡lipid ¡lowering ¡therapies ¡including ¡

lifestyle ¡changes ¡and ¡drugs ¡in ¡children ¡on ¡ cardiovascular ¡health ¡in ¡adult ¡

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Is ¡Atherosclerosis ¡a ¡Pediatric ¡Disease? ¡

Coronary ¡Artery ¡Disease ¡Begins ¡in ¡the ¡Young ¡

 Autopsies ¡of ¡young ¡soldiers ¡who ¡died ¡in ¡the ¡Korean ¡War ¡ ¡  ¡ fa$y ¡streaks ¡and ¡atheroma ¡in ¡the ¡aorta ¡and ¡coronary ¡

¡arteries ¡

 Pathobiological ¡Determinants ¡of ¡Atherosclerosis ¡in ¡Youth ¡

(PDAY) ¡

 ¡ 3000 ¡vicHms ¡of ¡accidental ¡trauma, ¡suicide, ¡or ¡homicide ¡  ¡ Atherosclerosis ¡present ¡in ¡most ¡  Bogalusa ¡Heart ¡Study ¡  ¡ Autopsies ¡from ¡accidents ¡or ¡suicide ¡  ¡ 50% ¡with ¡fa$y ¡streaks ¡and ¡8% ¡fibrous ¡plaques ¡by ¡age ¡15 ¡  ¡ 85% ¡with ¡fa$y ¡streaks ¡and ¡38% ¡fibrous ¡plaques ¡by ¡age ¡39 ¡

Newman ¡et ¡al, ¡NEJM, ¡1986; ¡Berenson, ¡et ¡al, ¡NEJM, ¡2001 ¡

Risk ¡Factors ¡for ¡the ¡Development ¡of ¡ Atherosclerosis ¡and ¡Cardiovascular ¡Disease ¡in ¡ Adults ¡

 Increasing ¡age ¡  Male ¡sex ¡  Lipids/dyslipidemia ¡ ¡  Diabetes ¡mellitus ¡  InflammaHon ¡  Obesity ¡  Cigare$e ¡smoking ¡ ¡  (+) ¡family ¡history ¡for ¡CVD ¡  Hypertension ¡ ¡  Metabolic ¡syndrome ¡  Physical ¡inacHvity/ ¡sedentary ¡

lifestyle ¡ ¡

 Diet/food ¡preferences ¡

Can ¡ModificaHon ¡of ¡Risk ¡Factors ¡in ¡Children ¡ affect ¡CVD ¡in ¡the ¡Adult ¡

The ¡Cardiovascular ¡Risk ¡in ¡Young ¡Finns ¡Study ¡

Raitakari ¡et ¡al, ¡JAMA, ¡2003 ¡

 3596 ¡children ¡and ¡adolescents ¡3-­‑18 ¡enrolled ¡in ¡1980 ¡ ¡  To ¡determine ¡the ¡effect ¡of ¡childhood ¡lifestyle, ¡biological ¡and ¡

psychological ¡measures ¡on ¡the ¡risk ¡of ¡cardiovascular ¡diseases ¡ in ¡adulthood ¡

 7 ¡health ¡behaviors-­‑no ¡smoking, ¡BMI, ¡dietary ¡intake, ¡physical ¡

acHvity, ¡blood ¡pressure, ¡blood ¡glucose ¡and ¡total ¡cholesterol ¡

 Risk ¡behaviors ¡present ¡in ¡childhood ¡persist ¡into ¡adulthood ¡

More ¡low ¡risk ¡behaviors ¡in ¡young ¡adults ¡lower ¡the ¡risk ¡of ¡CVE ¡

 Maintain ¡“cardiovascular ¡health” ¡from ¡youth ¡to ¡adulthood ¡  2020 ¡Strategic ¡Impact ¡Goals ¡of ¡the ¡AHA ¡

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Cholesterol ¡is ¡Important ¡in ¡Many ¡Body ¡ FuncHons ¡

 Forms ¡myelin ¡sheaths ¡and ¡promotes ¡synaptogenesis ¡

and ¡neuronal ¡plasHcity ¡

 Building ¡block ¡of ¡hormones ¡including ¡corHsol, ¡

estrogen, ¡testosterone ¡and ¡aldosterone ¡and ¡other ¡ important ¡biological ¡molecules ¡(bile ¡salts) ¡

 A ¡major ¡component ¡of ¡cell ¡membranes ¡and ¡plays ¡an ¡

important ¡role ¡in ¡signaling ¡and ¡cell ¡proliferaHon ¡

Causes ¡of ¡Hypercholesterolemia ¡

 Gene ¡mutaHons ¡in ¡the ¡LDL ¡receptor ¡or ¡acHvity ¡  Homozygous ¡familial ¡hypercholesterolemia ¡(hoFH) ¡  1/1 ¡million ¡ ¡  Total ¡cholesterol ¡> ¡500 ¡mg/dL, ¡very ¡elevated ¡LDL-­‑C ¡  Tuberous ¡or ¡tendon ¡xanthomas ¡  Symptoms ¡before ¡puberty, ¡death ¡by ¡2nd ¡decade ¡of ¡life ¡  Li$le ¡or ¡no ¡response ¡to ¡drugs ¡  Treatment ¡is ¡LDL-­‑ ¡apheresis ¡or ¡liver ¡transplant ¡  Heterozygous ¡familial ¡hypercholesterolemia ¡(heFH) ¡  1/500 ¡autosomal ¡dominant ¡  Total ¡cholesterol ¡< ¡500 ¡mg/dL, ¡elevated ¡LDL-­‑C ¡  ~50% ¡of ¡men ¡have ¡a ¡CVE ¡by ¡age ¡50, ¡25% ¡of ¡females ¡ ¡  Familial ¡combined ¡hyperlipidemia ¡ ¡

 1-­‑2 ¡/100 ¡  Associated ¡with ¡obesity ¡and ¡ ¡insulin ¡resistance, ¡elevated ¡TG, ¡ HDL-C ¡

Markers ¡of ¡Atherosclerosis ¡in ¡Children ¡& ¡ Adolescents ¡with ¡Familial ¡HC ¡

Wiegman ¡et ¡al, ¡JAMA, ¡2004; ¡ ¡de ¡Jongh ¡et ¡al, ¡J ¡am ¡Coll ¡of ¡Cardiol, ¡2002; ¡ ¡Gidding ¡et ¡al, ¡CirculaHon ¡1998 ¡

 CaroHd ¡artery ¡inHma-­‑media ¡thickness ¡correlates ¡with ¡

total ¡cholesterol ¡and ¡LDL-­‑C ¡

 Electron ¡beam ¡computer ¡tomography ¡(EBCT) ¡detects ¡

coronary ¡calcificaHons ¡in ¡adolescents ¡ ¡ ¡

 MulHmodal ¡magneHc ¡resonance ¡imaging ¡

demonstrates ¡plaque ¡burden ¡& ¡composiHon ¡in ¡ common ¡caroHd ¡artery ¡and ¡abdominal ¡aorta ¡

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Causes ¡of ¡Hypercholesterolemia ¡

Secondary ¡causes ¡include ¡high ¡fat ¡diet, ¡polygenic ¡ disorders ¡and ¡environmental ¡causes ¡

 Obesity ¡  Hypothyroidism ¡  Cholestasis ¡  Diabetes ¡  Systemic ¡lupus ¡erythematosus ¡  Use ¡of ¡steroids ¡  Immunosuppressive ¡therapy ¡  AnHretroviral ¡therapy ¡in ¡HIV-­‑infected ¡children ¡

ConcentraHons ¡of ¡Total ¡and ¡LDL ¡Cholesterol ¡ Among ¡Children ¡& ¡Adolescents ¡in ¡the ¡US ¡

 Cholesterol ¡levels ¡at ¡birth ¡

 TC ¡70 ¡mg/dl; ¡LDL ¡30 ¡mg/dl; ¡HDL ¡35 ¡mg/dl ¡

 Rapid ¡increase ¡in ¡the ¡first ¡2 ¡years ¡of ¡life ¡  TC ¡decreases ¡during ¡puberty ¡and ¡increases ¡axer ¡  HDL ¡decreases ¡axer ¡puberty ¡  There ¡are ¡ethnic ¡differences—African ¡Americans ¡

higher ¡HDL ¡and ¡lower ¡TG ¡than ¡Hispanics ¡or ¡non-­‑ Hispanic ¡whites ¡

 Higher ¡TC, ¡LDL ¡and ¡HDL ¡in ¡girls ¡than ¡boys ¡ NaHonal ¡Cholesterol ¡EducaHon ¡Program, ¡1992 ¡

When ¡Should ¡We ¡Screen ¡for ¡Hyperlipidemia ¡

NHLBI, ¡2012

Age ¡ Screening ¡ < ¡2 ¡years ¡ No ¡screening ¡ 2 ¡– ¡10 ¡years ¡ SelecHve ¡screening ¡

 Parent, ¡grandparent, ¡aunt/uncle ¡or ¡sibling ¡with ¡early ¡

cardiovascular ¡disease ¡(< ¡55 ¡in ¡males, ¡< ¡65 ¡in ¡females) ¡

 Parent ¡with ¡TC ¡> ¡240 ¡mg/dl ¡or ¡with ¡dyslipidemia ¡  Child ¡has ¡hypertension, ¡obesity ¡or ¡diabetes ¡  Child ¡has ¡special ¡risk ¡factor ¡(HIV, ¡chronic ¡inflammatory ¡

disease, ¡chronic ¡kidney ¡disease, ¡transplant, ¡Kawasaki, ¡ congenital ¡heart ¡disease, ¡cancer) ¡

10 ¡years ¡ Universal ¡screening ¡ 11-­‑18 ¡years ¡ SelecHve ¡screening ¡ > ¡18 ¡years ¡ Universal ¡screening ¡

Non ¡HDL-­‑C ¡: ¡A ¡New ¡Screening ¡Method ¡

 Non-­‑HDL-­‑C ¡= ¡TC ¡– ¡HDL-­‑C ¡  EsHmate ¡of ¡all ¡atherogenic ¡LDL-­‑containing ¡lipoproteins ¡in ¡

plasma ¡

 Accurate ¡in ¡non-­‑fasHng ¡state ¡  Be$er ¡predictor ¡of ¡CVE ¡in ¡adults ¡than ¡LDL-­‑C ¡  Non-­‑HDL-­‑C ¡ ¡and ¡LDL-­‑C ¡predict ¡adult ¡lipid ¡levels ¡  Elevated ¡Non-­‑HDL-­‑C ¡correlate ¡with ¡coronary ¡atheroma ¡and ¡

atherosclerosis ¡in ¡children ¡and ¡adults ¡

 FasHng ¡lipid ¡tesHng ¡(FLP) ¡for ¡SelecHve ¡screening ¡  Non-­‑fasHng ¡or ¡fasHng ¡for ¡Universal ¡screening ¡  Repeat ¡2 ¡weeks ¡to ¡3 ¡months ¡if ¡abnormal ¡before ¡treatment ¡

NHLBI, ¡Pediatrics ¡128:supp ¡5, ¡2011

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Original ¡NaHonal ¡Cholesterol ¡EducaHon ¡ Program ¡(NCEP)-­‑1992 ¡

TC ¡ LDL-­‑C ¡ HDL-­‑C ¡ Non ¡ HDL-­‑C ¡ Acceptable ¡ < ¡170 ¡ < ¡110 ¡ > ¡45 ¡ < ¡120 ¡ Borderline ¡ 170 ¡-­‑189 ¡ 110-­‑129 ¡ 40-­‑45 ¡ 120-­‑144 ¡ Elevated ¡ ≥ ¡190 ¡ ≥ ¡130 ¡ < ¡40 ¡ ≥ ¡145 ¡

Ford ¡ES ¡et ¡al ¡CirculaHon ¡2009 ¡

NaHonal ¡Health ¡and ¡NutriHon ¡ExaminaHon ¡ Study ¡(NHANES) ¡ ¡

 Lipid ¡profiles ¡measured ¡on ¡children ¡and ¡teens ¡(~10K) ¡  ConcentraHon ¡of ¡total ¡cholesterol ¡was ¡165.0 ¡mg/dl ¡  ConcentraHon ¡of ¡LDL-­‑C ¡for ¡was ¡90.2 ¡mg/dl ¡  An ¡elevated ¡total ¡cholesterol ¡(95th% ¡for ¡age ¡& ¡sex: ¡191-­‑208 ¡

mg/dL) ¡occurred ¡in ¡10% ¡ ¡

 An ¡elevated ¡LDL-­‑C ¡(95th% ¡for ¡age ¡& ¡sex: ¡133-­‑137 ¡mg/dL) ¡

• ccurred ¡in ¡6% ¡

 Nearly ¡1% ¡of ¡adolescents ¡(12 ¡to ¡17) ¡had ¡LDL-­‑C ¡high ¡enough ¡

for ¡drug ¡treatment ¡

 With ¡25M ¡persons ¡in ¡this ¡age ¡group ¡~ ¡200,000 ¡should ¡be ¡

treated ¡

Ford ¡ES ¡et ¡al ¡CirculaHon ¡2009 ¡

NaHonal ¡Cholesterol ¡EducaHon ¡Program, ¡AHA ¡ AAP ¡and ¡NHLBI ¡Treatment ¡RecommendaHons ¡

LDL-­‑C ¡ Risk ¡factors ¡ Therapy ¡ < ¡130 ¡mg/dl ¡

• ­‑ ¡

No ¡therapy ¡ 130 ¡-­‑189 ¡mg/dl ¡ None ¡ Life-­‑style ¡ 130-­‑189 ¡mg/dl ¡ MulHple ¡personal ¡risks* ¡ Drug-­‑therapy ¡ 130-­‑159 ¡mg/dl ¡ Family ¡history ¡ Life-­‑style ¡ 160-­‑189 ¡mg/dl ¡ Family ¡history ¡+ ¡other ¡ risk ¡factors** ¡ Drug-­‑therapy ¡ 190 ¡mg/dl ¡

• ­‑ ¡

Drug ¡therapy ¡

*HDL-C<35, smoking, DM, obesity, HTN, lack of exercise **HIV, chronic inflammatory disease, kidney disease, transplant, etc.

When ¡to ¡start ¡therapy? ¡

NaHonal ¡Cholesterol ¡EducaHon ¡Program, ¡AHA ¡ AAP ¡and ¡NHLBI ¡Treatment ¡RecommendaHons ¡

Daniels ¡et ¡al. ¡Pediatrics, ¡2008 ¡

Lifestyle ¡Changes ¡

 For ¡6 ¡to ¡12 ¡months ¡before ¡drug ¡therapy ¡  Sole ¡therapy ¡for ¡children ¡2-­‑10 ¡years ¡old ¡  Total ¡fat ¡< ¡30 ¡% ¡of ¡total ¡calories ¡  Saturated ¡fat ¡< ¡10% ¡  Dietary ¡cholesterol ¡< ¡300 ¡mg/day ¡  Dietary ¡supplements ¡  fiber, ¡anHoxidants, ¡fish ¡oil ¡(omega-­‑3 ¡fa$y ¡acids) ¡  Physical ¡acHvity ¡  60 ¡min ¡of ¡moderate ¡to ¡strenuous ¡acHvity ¡  ¡ Limit ¡screen ¡Hme ¡to ¡< ¡2 ¡hours ¡/day ¡

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StaHns ¡

 Most ¡commonly ¡used ¡drugs ¡in ¡the ¡treatment ¡of ¡

hypercholesterolemia ¡in ¡adults ¡

 Decreases ¡cholesterol ¡synthesis ¡by ¡inhibiHng ¡

HMG-­‑CoA ¡reductase ¡

 Up ¡regulates ¡LDL ¡receptors ¡  In ¡children ¡with ¡familial ¡hypercholesterolemia ¡

20-­‑40% ¡decrease ¡in ¡LDL-­‑C ¡

NaHonal ¡Cholesterol ¡EducaHon ¡Program, ¡AHA ¡ AAP ¡and ¡NHLBI ¡Treatment ¡RecommendaHons ¡

When ¡to ¡start ¡staMns? ¡

 Boys ¡> ¡10 ¡years ¡of ¡age ¡  Girls ¡should ¡have ¡started ¡menses ¡and ¡have ¡regular ¡

periods ¡

 As ¡young ¡as ¡8 ¡years ¡of ¡age ¡if ¡severe ¡elevaHons ¡  Use ¡appropriate ¡contracepHon ¡  LDL-­‑C ¡>190 ¡mg/dL, ¡no ¡family ¡history ¡or ¡risk ¡factors* ¡  LDL-­‑C ¡>160 ¡mg/dL, ¡family ¡history ¡or ¡2 ¡risk ¡factors ¡  LDL-­‑C ¡>130 ¡mg/dl, ¡special ¡risk ¡factors** ¡  Treatment ¡goal: ¡LDL-­‑C<110 ¡mg/dL ¡

*HDL-­‑C<35, ¡smoking, ¡DM, ¡obesity, ¡HTN, ¡lack ¡of ¡exercise ¡ **HIV, ¡chronic ¡inflammatory ¡disease, ¡kidney ¡disease, ¡transplant, ¡etc. ¡

StaHns ¡

 Several ¡clinical ¡trials ¡in ¡children ¡with ¡FC ¡  Efficacy ¡similar ¡to ¡adult ¡paHents ¡with ¡ ¡LDL-­‑C ¡

by ¡18-­‑35% ¡

 pravastaHn ¡5-­‑20 ¡mg/day ¡  lovastaHn ¡10-­‑40 ¡mg/day ¡  simvastaHn ¡10 ¡mg/day ¡  atorvastaHn ¡10-­‑20 ¡mg/day ¡  Efficacy ¡similar ¡to ¡adult ¡paHents ¡with ¡ ¡IMT ¡

and ¡other ¡indicators ¡of ¡plaque ¡burden ¡

Wiegman ¡et ¡al, ¡JAMA, ¡2004 ¡

StaHns ¡are ¡Safe ¡and ¡EffecHve ¡in ¡Children ¡ and ¡Teens ¡ ¡

 Usual ¡side ¡effects ¡in ¡adults ¡include ¡muscle ¡

cramps ¡and ¡myopathy ¡(0.5%), ¡GI ¡symptoms, ¡and ¡ elevated ¡liver ¡funcHon ¡tests ¡(0.1%) ¡

 In ¡several ¡pediatric ¡trials ¡

 No ¡serious ¡adverse ¡events ¡  No ¡significant ¡increases ¡in ¡AST, ¡ALT ¡(1-­‑5%) ¡or ¡CPK ¡  No ¡changes ¡in ¡endocrine ¡funcHon ¡  No ¡effect ¡on ¡growth ¡and ¡development ¡

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How ¡to ¡Use ¡StaHns ¡

 Learn ¡and ¡use ¡one ¡drug ¡  Lowest ¡dose, ¡given ¡at ¡bedHme ¡  Target ¡LDL-­‑C ¡is ¡<110 ¡mg/dl ¡(opHmal) ¡to ¡130 ¡

mg/dl ¡(acceptable) ¡ ¡

 Lower ¡the ¡goal, ¡the ¡more ¡risk ¡factors ¡  Repeat ¡labs ¡-­‑ ¡FLP, ¡CPK, ¡AST/ALT ¡in ¡one ¡month ¡  If ¡at ¡goal ¡and ¡no ¡side ¡effects, ¡repeat ¡labs ¡at ¡2 ¡

months ¡then ¡every ¡6 ¡months ¡

How ¡to ¡Use ¡StaHns ¡

 If ¡not ¡at ¡goal, ¡increase ¡dose ¡  If ¡there ¡are ¡side ¡effects, ¡stop ¡drug, ¡wait ¡2 ¡weeks ¡

and ¡repeat ¡labs ¡

 When ¡symptoms ¡and ¡labs ¡normalize, ¡restart ¡and ¡

monitor ¡closely ¡

 Refer ¡to ¡“lipid ¡specialist” ¡if: ¡

 LDL-­‑C ¡> ¡250 ¡mg/dl, ¡TG ¡> ¡500 ¡mg/dl ¡on ¡iniHal ¡screen ¡ ¡  LDL-­‑C ¡not ¡at ¡goal ¡at ¡maximum ¡dose ¡of ¡the ¡staHn ¡  PaHent ¡needs ¡an ¡addiHonal ¡medicaHon ¡

Case ¡

Scholar ¡–athlete ¡ + ¡Family ¡history ¡for ¡early ¡CVD ¡ Lifestyle ¡changes ¡only ¡ Total ¡Cholesterol ¡ ¡234 ¡ LDL ¡Cholesterol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡149 ¡

Conclusions ¡ ¡

 The ¡development ¡of ¡atherosclerosis ¡and ¡the ¡risk ¡for ¡

cardiovascular ¡events ¡in ¡adults ¡begins ¡on ¡our ¡watch ¡

 This ¡development ¡of ¡atherosclerosis ¡is ¡accelerated ¡

by ¡many ¡risk ¡factors ¡

 Our ¡goal ¡is ¡to ¡maintain ¡“cardiovascular ¡health” ¡from ¡

youth ¡to ¡adulthood ¡

 Dyslipidemia ¡is ¡one ¡of ¡the ¡most ¡modifiable ¡of ¡the ¡

risk ¡factors ¡

 SelecHve ¡screening ¡for ¡high ¡risk ¡children ¡should ¡

• ccur ¡between ¡age ¡2 ¡and ¡10 ¡

 Universal ¡screen ¡should ¡occur ¡at ¡age ¡10 ¡and ¡then ¡at ¡

3-­‑5 ¡year ¡intervals ¡

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Conclusions ¡

 Normalizing ¡a ¡child ¡or ¡teen’s ¡lipid ¡profile ¡is ¡a ¡primary ¡

strategy ¡for ¡the ¡reducHon ¡of ¡cardiovascular ¡disease ¡ in ¡adults ¡

 If ¡this ¡cannot ¡be ¡achieved ¡by ¡a ¡“heart ¡healthy ¡

lifestyle”, ¡staHn ¡therapy ¡will ¡normalize ¡the ¡lipid ¡ profile ¡with ¡minimal ¡side ¡effects ¡

 The ¡long-­‑term ¡effects ¡of ¡a ¡a ¡lifeHme ¡of ¡therapy ¡is ¡

unknown ¡on ¡the ¡the ¡development ¡of ¡CVE ¡or ¡other ¡

• ther ¡complicaHons ¡ ¡

References ¡

 Shay, ¡CM, ¡et ¡al. ¡ ¡Status ¡of ¡Cardiovascular ¡Health ¡in ¡Adolescents: ¡ ¡Prevalence ¡

EsHmates ¡from ¡the ¡NaHonal ¡Health ¡and ¡NutriHon ¡ExaminaHon ¡Surveys ¡ (NHANES) ¡2005-­‑10. ¡ ¡CirculaHon ¡127:1369-­‑1376, ¡2013 ¡

 Expert ¡Panel ¡on ¡Integrated ¡Guidelines ¡for ¡Cardiovascular ¡Health ¡and ¡Risk ¡

ReducHon ¡in ¡Children ¡and ¡Adolescents. ¡ ¡NaHonal ¡Heart, ¡Lung ¡and ¡Blood ¡ InsHtute, ¡PublicaHon ¡No. ¡12-­‑7486, ¡2012 ¡(www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ cvd_ped/index.htm) ¡

 McCrindle, ¡BW, ¡et ¡al. ¡Guidelines ¡for ¡Lipid ¡Screening ¡in ¡Children ¡and ¡

Adolescents: ¡Bringing ¡Evidence ¡to ¡the ¡Debate. ¡ ¡Pediatrics ¡130:353-­‑356, ¡2012 ¡

 Newman, ¡TB ¡et ¡al. ¡ ¡Overly ¡Aggressive ¡New ¡Guidelines ¡for ¡Lipid ¡Screening ¡in ¡

Children: ¡ ¡Evidence ¡of ¡a ¡Broken ¡Process. ¡ ¡Pediatrics ¡130:349-­‑352, ¡2012 ¡