STAR--Stroke Treatment Alliance of Rochester Curtis Benesch, - - PowerPoint PPT Presentation

STAR-­‑-­‑Stroke ¡Treatment ¡ ¡ Alliance ¡of ¡Rochester ¡

March 30, 2017

Curtis Benesch, M.D., M.P.H. Medical Director, URMC Comprehensive Stroke Center

• Background of the STAR Consortium
• What we learned from STAR
• Future directions: STAR-NY

Stroke ¡in ¡Greater ¡Rochester ¡Area

• Nearly 3000 admissions to Rochester hospitals each year
• Four hospitals: Strong Memorial, Rochester General

Hospital, Highland Hospital, Unity Hospital

• All 4 hospitals are “designated Primary Stroke Centers” by

the New York State Department of Health

• As of 2014, Strong Memorial Hospital became a designated

Comprehensive Stroke Center (Joint Commission)

Stroke Costs - Rochester

• $149 million for direct costs
• $79 million for indirect costs from lost

productivity

Annual ¡es7mates ¡(2013) ¡from ¡NY-­‑SPARCS ¡ ¡(NY ¡Statewide ¡Planning ¡and ¡Research ¡ Coopera7ve ¡System) ¡

City-­‑wide ¡Stroke ¡Consor7um

• Began meeting in 2007 to develop a city-wide program
• Vascular neurologists/neurosurgeons/stroke coordinators

from all 4 hospitals

• Modeled after successful program in Neurosurgery

“To ¡improve ¡the ¡care ¡of ¡pa7ents ¡ with ¡stroke ¡in ¡the ¡ ¡ Rochester ¡community” ¡

Grant Funding 2011-2015 : Greater Rochester Health Foundation

• Specific Goals:

– Increase rate of acute stroke treatment from 10% to 15% of patients – Increase adherence rates to secondary prevention measures by 15% (absolute)

To ¡improve ¡the ¡delivery ¡of ¡7mely, ¡ comprehensive, ¡and ¡standardized ¡care ¡in ¡ pa7ents ¡with ¡stroke ¡

STAR Processes

• Abstraction of data from all patients discharged from 4 hospitals with

cerebrovascular diagnosis

• Identified by GWTG entry
• Additional health information combined with GWTG
• Data sharing, comparison of best practices, and open discussion
• ccurring every 3 months during grant period
• Each site had opportunity to review data prior to Quarterly Meetings

STAR—Initial Steps

• Gather baseline data (6 months)
• Review each site’s acute stroke treatment process
• Disseminate site protocols and order sets across all 4 sites
• Review longitudinal follow-up procedures at each site
• Begin Quality Improvement analyses (GRHF-funded QI

consultant)

STAR—Data Collection

• Abstraction of all patients discharged from all 4 hospitals with

cerebrovascular diagnosis (AIS, TIA, ICH, SAH)

• Identified by GWTG entry, pooled using SuperUser agreement
• Additional clinical information abstracted (two study abstractors, on site

and EMR)

• Each patient assigned unique STAR ID
• Out-patient follow-up care appointments reviewed

Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 10 20 30 40 50 60 70 80

Percent

ICH SAH TIA AIS

Stroke Type

Total Episodes of Care - Citywide

10 ¡

Total Enrollment (4 years): N = 8,743 patients

Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 65 70 75 80 85

Median Age

Demographics: Age - By Site AIS ONLY

11 ¡

Site

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4

Percent 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13

Admission ¡NIHSS ¡Distribution: ¡ ¡AIS ¡-­‑ ¡Citywide

Excludes: ¡ ¡TIA, ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside ¡Hospital NIHSS: 1-­‑5 6-­‑10 11-­‑15 16-­‑20 >20

12 ¡

HH-B HH-Q12 RGH-B RGH-Q12 SMH-B SMH-Q12 UH-B UH-Q12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percent

>20 16-20 11-15 6-10 1-5

NIHSS:

Admission NIHSS Distribution: AIS - By Site

Excludes: TIA, SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes / IV tPA Received at Outside Hospital

13 ¡

Hospital 1 B Hospital 1 Q12 Hospital 2 Q12 Hospital 3 Q12 Hospital 4 Q12 Hospital 2 B Hospital 3 B Hospital 4 B

Percent 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13

Onset ¡to ¡Arrival: ¡ ¡AIS ¡& ¡TIA ¡-­‑ ¡Citywide

Excludes: ¡ ¡Missing ¡Arrival ¡Date-­‑Time ¡and-­‑or ¡Last ¡Well ¡Known ¡Date-­‑Time ¡/ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes

Arrival: 0 ¡-­‑ ¡3 ¡Hours 3 ¡-­‑ ¡4.5 ¡Hours 4.5 ¡-­‑ ¡6 ¡Hours 6 ¡-­‑ ¡8 ¡Hours 8 ¡-­‑ ¡12 ¡Hours 12+ ¡Hours Unknown

14 ¡

39.3 42.6 39.1 19.3 34.4 32.7 36.5 30.0 29.1 32.6 30.6 20.8

HH RGH SMH UH

Site

10 20 30 40 50 60

Percent

Q13 Q12 Baseline

Period

Time to Arrival ≤ 4.5 Hours: AIS / TIA - By Site

Excludes: Missing Arrival/Last Well Known Date/Time / SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes

15 ¡

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4

IV ¡tPA ¡Eligible ¡Distribu1on ¡-­‑ ¡Citywide ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Symptoms ¡to ¡Door ¡> ¡4 ¡Hours ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡NIHSS=0 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside ¡Hospital ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡In-­‑Pa7ent ¡Strokes ¡ Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Pa7ents ¡ Contraindica7ons: ¡

Absolute ¡& ¡Rela7ve ¡ Absolute ¡Only ¡ Rela7ve ¡Only ¡ No ¡Contraindica7ons ¡ IVtPA ¡Given ¡

Period ¡

Baseline ¡ Q1 ¡ Q2 ¡ Q3 ¡ Q4 ¡ Q5 ¡ Q6 ¡ Q7 ¡ Q8 ¡

Percent ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡

18.7 ¡ 7.1 ¡ 31.3 ¡ 8.8 ¡ 34.1 ¡ 23.4 ¡ 8.6 ¡ 35.2 ¡ 4.7 ¡ 28.1 ¡ 24.8 ¡ 8.3 ¡ 22.3 ¡ 6.6 ¡ 38.0 ¡ 24.8 ¡ 11.9 ¡ 28.4 ¡ 4.6 ¡ 30.3 ¡ 24.0 ¡ 6.0 ¡ 30.0 ¡ 10.0 ¡ 30.0 ¡ 12.6 ¡ 22.3 ¡ 34.0 ¡ 3.9 ¡ 27.2 ¡ 17.4 ¡ 10.9 ¡ 29.7 ¡ 4.3 ¡ 37.7 ¡ 9.4 ¡ 17.2 ¡ 32.0 ¡ 5.5 ¡ 35.9 ¡ 12.3 ¡ 19.7 ¡ 27.0 ¡ 5.7 ¡ 35.2 ¡

16 ¡

17 ¡

IV ¡tPA ¡eligible ¡distribu7on ¡– ¡Citywide ¡ ¡

Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside Hospital ¡/ ¡NIHSS=0 ¡/ ¡Symptoms ¡to ¡Door ¡> ¡4 ¡Hours Relative ¡Contraindications ¡-­‑ ¡Citywide Q13 Q12 Baseline Quarter: 3-­‑4.5 ¡Hour ¡Window 0-­‑3 ¡Hour ¡Window 5 10 15 20 25 5 10 15 20 25 Seizure ¡at ¡Onset Advanced ¡Age Glucose ¡< ¡50 ¡or ¡> ¡400 Increased ¡Risk ¡of ¡Bleeding Left ¡Heart ¡Thrombus Severe ¡Comorbidity Pregnancy Rapid ¡Improvement Stroke ¡Severity ¡Too ¡Mild NIHSS ¡> ¡22 MI ¡in ¡Previous ¡3 ¡Months

18 ¡

Citywide ¡– ¡Rela7ve ¡Contraindica7ons ¡

10.7 12.5 11.2 14.3 10.8 10.2 9.0 13.1 13.9 14.5 14.7 13.7 15.3 12.1 11.3 Baseline Intervention ¡to ¡Date Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 5 10 15 Percent AIM ¡1: ¡ ¡Acute ¡Intervention ¡Rate, ¡IV ¡tPA ¡& ¡IA ¡-­‑ ¡Citywide Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside Hospital ¡/ ¡NIHSS=0

19 ¡

Excludes: Missing Arrival/IVtPA Date/Time / SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes / IV tPA Received at Outside Hospital

Door to IVtPA Time - By Site

HH RGH UH SMH

Site:

Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Median Minutes 20 ¡ Site Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4

Time ¡to ¡First ¡Follow-­‑Up ¡Visit ¡-­‑ ¡Citywide ICH SAH TIA AIS Stroke ¡Type Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 40 60 80 100 Percent ¡of ¡FU

Percentage having a follow-up visit w/in 105 days – Citywide

21 ¡

Time to First Follow-Up Visit - Citywide

ICH SAH TIA AIS

Stroke Type

Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 10 20 30 40 50

Median Days to 1st FU

Median Time to 1st follow-up visit – Citywide

22 ¡

Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 40 50 60 70 80 90 100

Percent

Anti-Diabetic Anti-Lipid Anti-HTN AP or AC

Medication

Medication Persistence: AIS - Citywide

Percent=# patients on medication from discharge to fu / total # patients on medication at discharge

Medication Persistence/Compliance – Citywide AIS

23 ¡

STAR – Outcomes 4 years later…

• About 35% of the 2800 episodes of stroke care/year arrive to the

hospital within 4.5 hours of onset of symptoms

• Increased community-wide acute intervention rates for ischemic

stroke (65% of all strokes) patients to ~13-14%

• Identified that 53% of ischemic stroke patients and 30% of

hemorrhagic stroke patients are discharged home after their acute episode in our community

• Demonstrated 30% improvement of patients following up with a

neurologist or neurosurgeon after their stroke

25

STAR – A Model for the Future

• Initiated and led by providers (rather than

hospitals/systems)

• Sharing resources and ideas
• Learning from each other’s practices
• Collaborative rather than competitive

Establishing a Regional STAR Program

• Improve stroke care throughout the region by providing a

framework for collaboration, communication and care

– Developing best practices through communication and data-sharing – Utilizing measures of effectiveness to improve quality – Providing resources for education (meeting CME needs) – Enhancing clinical care with telestroke – Extending resources across all sites

STAR-NY

• Clinical

– 24/7 phone consultation through the Transfer Center – Acute telestroke capabilities for sites wishing to enhance level of urgent consultations

• Formal contract, credentialing, call coverage
• Commitment to maintaining connectivity, software, A-V

needs

– Streamlined process for transfer of patients as appropriate or assisting in local care

STAR-NY

• Education

– Ready access to URMC CSC faculty for quarterly CME presentations, selected from a pool of topics by the participating sites

• Acute stroke treatment, evaluation of patients with TIA, ICU

management, Inpatient management, secondary prevention, unusual cases, vascular malformations/aneurysms

– Materials such as treatment algorithms, NIHSS cards, dysphagia screens, order sets – Selected lectures/presentations for raising community awareness

STAR-NY

• Programmatic

– Periodic program reviews by CSC Director and/or CSC coordinator to assist with maintaining/obtaining Primary Stroke Center status – In-service training for ED/hospital staff in stroke care

STAR-NY

• Quality Improvement

– On-going participation in performance reviews and improvement

• Development of Stroke Care Dashboard (similar to data

abstracted in STAR program)

• Time to treatment, reason for tpa exclusion, discharge

location, GWTG performance measures, etc

– Quarterly review meetings to compare local vs aggregate data, share best practices, optimize resources

What can STAR-NY tell us?

• How many patients with stroke are we seeing?
• When are they arriving at the hospital? Pre-arrival notification?
• Of those eligible for tPA, when are they arriving?
• Of those eligible for tPA, who is being treated?
• For those not receiving tPA, why not?
• What is the overall rate in the community for acute stroke treatment?

Sample Data Elements 2016

• Four regional hospitals (blinded)

– One large academic hospital – Two medium-sized community hospitals – One small community hospital

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

Percent ¡all ¡pa1ents ¡arriving ¡via ¡EMS ¡with ¡pre-­‑arrival ¡no1fica1on ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

Pre-­‑arrival ¡no1fica1on ¡content ¡includes ¡pre-­‑hospital ¡stroke ¡scale ¡ and ¡last ¡known ¡well ¡

0 ¡ 2 ¡ 4 ¡ 6 ¡ 8 ¡ 10 ¡ 12 ¡ 14 ¡ 16 ¡ 18 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

% ¡ischemic ¡strokes ¡receiving ¡IV ¡tPa ¡at ¡hospital ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

% ¡DTN ¡60 ¡min ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

Median ¡Door ¡To ¡Needle ¡Time ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

Percent ¡ischemic ¡stroke ¡

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ % ¡isch ¡stroke ¡ % ¡TIA ¡ % ¡SAH ¡ % ¡ICH ¡ Stroke ¡not ¡

• therwise ¡specified ¡

No ¡stroke ¡diagnosis ¡

Stroke ¡Diagnosis ¡by ¡Hospital ¡

Hospital ¡1 ¡ Hospital ¡2 ¡ Hospital ¡3 ¡ Hospital ¡4 ¡

Data Summary

• Wide variations

– Pre-hospital notification rates and content – Thrombolytic utilization rates – Time to treatment – Diagnostic coding “Disparities often provide a road map for quality improvement”

STAR-NY

• Steps for joining pilot STAR-NY program

– Gather GWTG data – Join SuperUser Agreement with URMC – Institutional sign-off on quality improvement project – Participate in quarterly meetings – Share best-practices – Avail your organization to CME, in-service, enhanced tele-stroke care