Presented by Sompongse Suwanwalaikorn, MD What is Brittle Diabetes? - - PowerPoint PPT Presentation

Presented by Sompongse Suwanwalaikorn, MD

What is Brittle Diabetes?

• Hard-to-control diabetes (labile diabetes)
• Characterized by wide variations or “swings” in blood glucose

with frequent and severe episodes of hypoglycemia and/or hyperglycemia

• These episodes are hard to predict and can disrupt quality of

life

• Often leads to frequent or lengthy hospitalizations and can be

fatal

• Necessitates frequent self-monitoring of blood glucose

• People with type 1 diabetes are at greatest risk
• People with long-standing type 2 diabetes
• More common in females than males and tends to occur in

young adulthood

• less common in people over 40 years of age
• Frequent episodes of hypoglycemia can lead to hypoglycemic

unawareness and make the condition worse

• Keeping diabetes under good control for at least several

weeks can restore hypoglycemic awareness

Brittle Diabetes

• Emotional stress
• Hormonal imbalance
• Poor personal care
• Malabsorption
• Autonomic neuropathy

(eg. delayed gastric emptying)

• Celiac disease
• Hypothyroidism

What causes Brittle diabetes?

• Adrenal insufficiency
• systemic insulin resistance
• abnormal insulin

absorption

• Impaired glucose counter-

regulation

• Drug or alcohol use

Case presentation

• ผู้ป่วยชาย หม้าย อายุ 62 ปี ข้าราชการเกษียณอายุ
• พบนอนหมดสติ ไม่รู้สึกตัวอยู่บนเตียงนอนตอนเช้า จึงน าส่ง รพ.
• ที่ห้องฉุกเฉิน ตรวจ POCT glucose ได้ 30 มก/ดล ได้ให้ intravenous 50%

glucose ผู้ป่วยรู้สึกตัว แพทย์ admit เพื่อหาสาเหตุและให้การรักษา

• มีประวัติเป็นเบาหวานชนิดที่สองตั้งแต่อายุ 38 ปี ตรวจรักษารับยาไม่สม ่าเสมอที่

โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลศูนย์ ได้รับยา glibenclamideและ

metforminระดับน ้าตาลในเลือด 200-250 มก/ดล

• 10 ปีที่แล้ว ตรวจพบว่าเบาหวานขึ้นจอประสาทตา
• เท้าชาทั้งสองข้างมา 7-8 ปี เริ่มบวม และมีแผลที่เท้า เป็นๆ หายๆ

Case presentation

• 2 ปี ก่อน admit โรงพยาบาลจุฬาฯ ด้วยปัญหา nonketotic hyperglycemic

hyperosmolar coma (PG 980 mg, Na 156) ตรวจพบ HbA1c 13%, 24 hr urine protein 1.2 g, CCr 48 ml/M2, Cr 1.3 mg/dl ได้ยา glipizide 5 mg 2x2 ac metformin 500 mg 2x2 ปฏิเสธการรักษาด้วยยาฉีดอินสุลิน

• มีประวัติมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยภาวะ severe hypoglycemia 3ครั้งในรอบปีที่ผ่าน

มา ไม่มาตรวจตามนัด

• ภรรยาเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งเมื่อ 2 ปีที่ผ่านมา อาศัยอยู่คนเดียวกับแม่บ้าน
• หยุดสูบบุหรี่ 30 ปี หยุดดื่มเหล้า 30 ปี เริ่มดื่มเบียร์และเหล้าวิสกี้1 ปี

Case presentation

• มีประวัติท้องผูกสลับกับท้องเสียมานาน 6 เดือน น ้าหนักลดลง 8 กิโลกรัมในระยะ

1 ปี

• Current medications:

– Glipizide 5 mg 1x2 ac – Metformin 500 mg 2x2 pc – Losartan 50 mg 1x2 pc – Simvastatin 20 mg 1 hs – Prenolol 50 mg 1x1 – Hydrochlorothiazide 25 mg 1x1 – Lorazepam 1 mg 1x1 hs

Physical Examination

• Good consciousness, mild pallor, not icteric, malnutrition, chronically ill
• HT 170 cm, BW 48 kg, BMI 16.6 kg/M2
• Palmar erythema, spider navi, parotid gland enlargement
• BP 142/84 mmHg supine, 120/80 mmHg upright, HR 98/min regular
• Thyroid gland not enlarged, JVP not engorged, no palpable cervical LN
• Heart and lungs: NAD
• Abdomen: liver 2 FB below right costal margin, palpable spleen, no ascitis
• Extremities: pitting edema 1+, diabetic shin spots, dorsalis pedis pulses

not palpable, healed ulcer with callous

• Neuro exam: no flapping tremor, decreased sensation of both feet

Laboratory exam

• BUN 12 mg/dl, Cr 1.5 mg/dl
• Na+ 134 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, Cl - 101 mmol/L, CO2 25 mmol/L,
• Chol 188 mg/dl, TG 284 mg/dl, HDL 39mg/dl, LDL 126 mg/dl
• Alb 3.4 g/dl, SGOT 48 U/L, SGPT 42 U/L, AP 58, GGT 68 U/L
• Uric acid 7.8 mg/dl
• INR 1.3
• Hb 9.8 g/dl, Hct 31%, MCV 102 fl, WBC 5,300 cells/ul, Plt 120,000 cells/ul
• HbA1c 11%
• Morning Cortisol 8 μg/dl
• FT4 1.1 ng/dl, TSH 3.6 uIU/ml

Diabetic Chart

Date breakfast ac pc lunch ac pc dinner ac pc Bed time 70 238 ข้าวเหนียวทุเรียน 182 294 152 170 338 470 ไม่ได้ทานยา 120 68 134 168 366 ทานข้าวนอกบ้าน 54 156 94 108 154 208 266 74 ไม่ทานอาหารเที่ยง 70 148 98 270 58 ดื่มเบียร์ตอนค ่า 50 172 180 284 400 ทานข้าวนอกบ้าน

10

Goal: FPG 80-130 mg/dl, PPG 100-180 mg/dl

• Diabetic complications: autonomic neuropathy (gastroparesis)

Possible causes of glycemic fluctuations

Gastroparesis

Deep Breathing 6/min

• Diabetic complications: autonomic neuropathy (gastroparesis)
• Depression
• Medications non-compliance
• Life styles: eating habit, sleeping habit
• Alcohol use
• Polypharmacies: drug interactions
• Hypoglycemia unawareness
• Home blood glucose monitoring

Possible causes of glycemic fluctuations

CGMS showed extremely large glycemic variations (HbA1c 11.9%), several hyperglycemic and hypoglycemic events per day

breakfast lunch dinner

12AM 2AM 4AM 6AM 8AM 10AM 12APM 2PM 4PM 6PM 8PM 10PM 12AM

Glucose (mg/dl) 70 150 300 200

Follow up

• Family counseling
• Dietary management: meal plan
• Home self monitoring blood glucose
• Stop drinking alcohol
• Psychiatric consultation
• Revised medication:

– Glipizide 5 mg 1x2 ac → Linagliptin 5 mg 1x1 pc – Metformin 500 mg 2x2 pc → 1x2 pc – NPH 10 units sc hs – Hydrochlorothiazide 25 mg 1x1 → D/C – Domperidone 1x3 pc – Sertraline 50 mg 1x1 hs

• Eat smaller meals more frequently
• Chew food thoroughly
• Eat well-cooked fruits and vegetables rather

than raw fruits and vegetables

• Avoid fibrous fruits and vegetables, such as
• ranges and broccoli
• Choose mostly low-fat foods
• Drink about 34 to 51 ounces (1 to 1.5 liters)
• f water a day
• Exercise gently after you eat, such as going

for a walk

• Avoid carbonated drinks, alcohol and

smoking

• Try to avoid lying down for 2 hours after a

meal

Diabetic Chart

Date breakfast ac pc lunch ac pc dinner ac pc Bed time 105 120 135 208 94 240 152 113 200 249 120 134 168 194 130 156 202 88 144 183 122 132 169 100 148 98 170 188 194 118 172 170 288 90 135 avg 115 184 148 159 148 184 185

20

breakfast lunch dinner

12AM 2AM 4AM 6AM 8AM 10AM 12APM 2PM 4PM 6PM 8PM 10PM 12AM

breakfast lunch dinner

12AM 2AM 4AM 6AM 8AM 10AM 12APM 2PM 4PM 6PM 8PM 10PM 12AM

Glucose (mg/dl) 70 150 300 200 Glucose (mg/dl) 70 150 300 200

Clinical Pearls

• Brittle diabetes in defined as severe instability of blood glucose levels with

frequent and unpredictable episodes of hypoglycemia or hyperglycemia

• The major cause of brittle diabetes is patient or clinician error in

management

• Other causes being psycosocial, malabsorbtion, delayed gastric emptying,
• The treatment includes diabetes education, intensive insulin therapy with

frequent or continuous glucose monitoring and constant interaction between patient and the clinician

• SMBG is an excellent tool for the patients and a motivated patient can use

this tool to manage his blood sugars

• Psycotherapy is advocated in selected patients