Management of Severe Traumatic Brain Injury in Pediatrics - - PowerPoint PPT Presentation

Management ¡of ¡Severe ¡ Traumatic ¡Brain ¡Injury ¡ ¡ in ¡Pediatrics

Ji ¡Lee, ¡PharmD, ¡BCPPS ¡ Pediatric ¡Clinical ¡Pharmacist ¡ Massachuse8s ¡General ¡Hospital ¡for ¡Children ¡ March ¡15, ¡2017 ¡

Disclosure ¡

§ I ¡do ¡not ¡have ¡a ¡vested ¡interest ¡in ¡or ¡affilia0on ¡with ¡any ¡

corporate ¡organiza0on ¡offering ¡financial ¡support ¡or ¡grant ¡ monies ¡for ¡this ¡con0nuing ¡educa0on ¡ac0vity, ¡or ¡any ¡affilia0on ¡ with ¡an ¡organiza0on ¡whose ¡philosophy ¡could ¡poten0ally ¡bias ¡ my ¡presenta0on ¡

¡

Objectives ¡

§ Iden0fy ¡the ¡clinical ¡manifesta0ons ¡and ¡complica0ons ¡

• f ¡trauma0c ¡brain ¡injury ¡

§ Describe ¡the ¡recommenda0ons ¡for ¡acute ¡management

¡

• f ¡trauma0c ¡brain ¡injury ¡

§ Discuss ¡the ¡literature ¡comparing ¡various ¡

pharmacotherapeu0c ¡agents ¡and ¡outcomes ¡in ¡ pediatric ¡pa0ents ¡

Patient ¡Case ¡

§ GT ¡is ¡a ¡4 ¡year ¡old ¡male ¡brought ¡by ¡EMS ¡to ¡the ¡emergency ¡

department ¡aFer ¡a ¡motor ¡vehicle ¡accident ¡s/p ¡RSI ¡

§ Glasgow ¡Coma ¡Score ¡7 ¡ § BP ¡90/65 ¡mm ¡Hg ¡aFer ¡fluid ¡resuscita0on ¡ ¡ § HR ¡160 ¡beats/min ¡ § CT ¡scan ¡showed ¡small ¡bifrontal ¡contusions ¡and ¡a ¡basilar ¡skull ¡

fracture ¡

§ Ventriculostomy ¡placed ¡for ¡intracranial ¡pressure ¡monitoring ¡ § Transferred ¡to ¡the ¡pediatric ¡intensive ¡care ¡unit ¡

EMS, ¡emergency ¡medical ¡services; ¡RSI, ¡rapid ¡sequence ¡intuba0on; ¡BP, ¡ blood ¡pressure; ¡HR, ¡heart ¡rate; ¡CT, ¡computed ¡tomography ¡

Annual ¡Number ¡of ¡TBIs ¡in ¡the ¡US ¡

52,000 ¡ Deaths ¡ 275,000 ¡ Hospitaliza3ons ¡ 1,365,000 ¡ Emergency ¡Department ¡Visits ¡

TBI, ¡trauma0c ¡brain ¡injury; ¡US, ¡United ¡States ¡ Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡the ¡United ¡States: ¡Emergency ¡Department ¡ Visits, ¡Hospitaliza0ons, ¡and ¡Deaths, ¡2002-­‑2006. ¡

Pediatrics ¡and ¡Adults ¡

Annual ¡Rates ¡of ¡TBI ¡by ¡Age ¡Group ¡

§ Children ¡0-­‑4 ¡yrs, ¡older ¡adolescents ¡15-­‑19 ¡yrs, ¡and ¡

adults ¡≥65 ¡yrs ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡sustain ¡a ¡TBI ¡

Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡the ¡United ¡States: ¡Emergency ¡Department ¡ Visits, ¡Hospitaliza0ons, ¡and ¡Deaths, ¡2002-­‑2006. ¡

TBI ¡is ¡the ¡leading ¡cause ¡of ¡death ¡and ¡disability ¡in ¡pediatrics. ¡

Causes ¡

DeFinitions ¡

Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Primary ¡Brain ¡Injury ¡

Secondary ¡Brain ¡Injury ¡

Brain ¡injury ¡due ¡to ¡direct ¡force ¡ upon ¡white ¡mader ¡causing ¡ axonal ¡degenera0on ¡and ¡cell ¡ death ¡

Brain ¡injury ¡that ¡occurs ¡due ¡to ¡ primary ¡injury ¡and ¡ exacerba0on ¡of ¡cerebral ¡ edema ¡and ¡ischemia ¡

Clinical ¡Features ¡

§ Altered ¡mental ¡status ¡ § Vomi0ng ¡ § Blurred ¡vision ¡ § Presenta0on ¡is ¡dictated ¡by

¡ baseline ¡neurologic ¡ func0on, ¡type, ¡severity, ¡ and ¡loca0on ¡of ¡injury ¡

§ History ¡provided ¡by ¡

pa0ent ¡or ¡bystanders ¡

§ Physical ¡exam ¡ § Neuroimaging ¡studies ¡

Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Symptoms ¡

Diagnosis ¡

Physical ¡Exam ¡

§ Abrasions ¡ § Lacera0ons ¡ § SoF ¡0ssue ¡edema ¡ § Wounds ¡ § Signs ¡of ¡basilar ¡skull ¡fracture: ¡ ¡

w Retroauricular ¡ecchymosis ¡(Badle’s ¡sign), ¡periorbital ¡

ecchymosis ¡(raccoon’s ¡eyes), ¡hemotympanum, ¡and ¡CSF ¡

• torrhea ¡or ¡rhinorrhea ¡

CSF, ¡central ¡spinal ¡fluid ¡ Atabaki ¡SM. ¡Clin ¡Pediatr ¡Emerg ¡Med ¡2006;7:94-­‑104. ¡

Pediatric ¡Glasgow ¡Coma ¡Scale ¡

Holmes ¡JF. ¡Acad ¡Emerg ¡Med ¡2005; ¡12:814.

Feature ¡ Responses ¡ Score ¡

Eye ¡Opening ¡

• Spontaneous ¡
• To ¡voice ¡
• To ¡pain ¡ ¡
• No ¡response ¡
• 4 ¡
• 3 ¡
• 2 ¡
• 1 ¡

Verbal ¡Response ¡

• Appropriate ¡words, ¡spontaneous ¡cooing ¡
• Inappropriate ¡words ¡
• Cries ¡
• Incomprehensible ¡sounds, ¡grunts ¡
• No ¡response ¡
• 5 ¡
• 4 ¡
• 3 ¡
• 2 ¡
• 1 ¡

Motor ¡Response ¡

• Obeys ¡commands ¡
• Localizes ¡pain ¡
• Flexion ¡withdrawal ¡
• Flexion ¡abnormal ¡(decor3cate ¡posturing) ¡
• Extension ¡(decerebrate ¡posturing) ¡
• No ¡response ¡
• 6 ¡
• 5 ¡
• 4 ¡
• 3 ¡
• 2 ¡
• 1 ¡

§ 13–15 ¡= ¡Mild ¡TBI ¡ § 9–12 ¡= ¡Moderate ¡TBI ¡ § ≤8 ¡= ¡Severe ¡TBI ¡

Degree ¡of ¡Brain ¡Injury ¡

Glasgow ¡Coma ¡Score ¡

Motor ¡Response ¡

Holmes ¡JF. ¡Acad ¡Emerg ¡Med ¡2005; ¡12:814. ¡

Acute ¡Management ¡

¡

¡

Society ¡of ¡Critical ¡Care ¡Medicine ¡

§ Guidelines ¡for ¡the ¡Acute ¡Medical ¡Management ¡of ¡Severe ¡

Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡Infants, ¡Children, ¡and ¡ Adolescents-­‑Second ¡Edi0on ¡

¡

Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Class ¡of ¡ ¡ Evidence ¡ Quality ¡Criteria ¡

Level ¡I ¡

• Good ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡

Level ¡II ¡

• Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡
• Good ¡quality ¡cohort ¡study ¡
• Good ¡quality ¡case-­‑control ¡

Level ¡III ¡

• Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡or ¡cohort ¡
• Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡case-­‑control ¡
• Case ¡series, ¡databases, ¡or ¡registries ¡

Management ¡Overview ¡

Assessment ¡ Neuroimaging ¡ ICP ¡Monitoring ¡

Cerebral ¡Hemodynamics ¡101 ¡

§ The ¡central ¡nervous ¡system ¡is ¡a ¡

rigid, ¡incompressible ¡structure ¡ ¡

§ Components: ¡blood, ¡brain ¡0ssue, ¡

and ¡cerebral ¡spinal ¡fluid ¡

§ The ¡sum ¡of ¡the ¡intracranial ¡

volumes ¡of ¡each ¡is ¡constant ¡

§ An ¡increase ¡in ¡any ¡one ¡of ¡these ¡

must ¡be ¡offset ¡by ¡an ¡equal ¡ decrease ¡in ¡another, ¡or ¡else ¡ pressure ¡increases ¡ ¡

Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Monroe-­‑Kellie ¡Hypothesis ¡

The ¡Exception ¡to ¡the ¡Rule ¡

Neder ¡FH. ¡Atlas ¡of ¡human ¡anatomy: ¡Ciba-­‑Geigy, ¡1994. ¡

Intracranial ¡Pressure ¡

§ Monitored ¡via ¡a ¡ventricular ¡catheter ¡ § Normal ¡ICP ¡= ¡5–15 ¡mm ¡Hg ¡(adults ¡and ¡children) ¡ § Use ¡of ¡ICP ¡monitoring ¡may ¡be ¡considered ¡in ¡infants ¡

and ¡children ¡with ¡severe ¡TBI ¡(Level ¡III) ¡

§ Goal ¡ICP ¡= ¡≤20 ¡mm ¡Hg ¡(adults), ¡≤15–20 ¡mm ¡Hg ¡

(children) ¡

ICP, ¡intracranial ¡pressure ¡ Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82.Levine ¡JM ¡ and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡Manual ¡ 2013; ¡230-­‑257. ¡

Cerebral ¡Perfusion ¡Pressure ¡

§ CPP ¡is ¡a ¡surrogate ¡for ¡cerebral ¡blood ¡flow ¡ ¡ § Cerebral ¡blood ¡flow ¡must ¡be ¡adequate ¡to ¡deliver ¡

• xygen ¡and ¡glucose ¡to ¡meet ¡metabolic ¡demands ¡

§ CPP ¡= ¡MAP ¡– ¡ICP ¡

CPP, ¡cerebral ¡perfusion ¡pressure; ¡CBF, ¡cerebral ¡blood ¡flow; ¡MAP, ¡ mean ¡arterial ¡pressure ¡ Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Cerebral ¡Perfusion ¡Pressure ¡

§ A ¡CPP ¡threshold ¡40–50 ¡mm ¡Hg ¡may ¡be ¡considered ¡

(Level ¡III) ¡

§ Infants ¡at ¡lower ¡end ¡and ¡adolescents ¡at ¡upper ¡end ¡of ¡

range ¡

CPP, ¡cerebral ¡perfusion ¡pressure; ¡MAP, ¡mean ¡arterial ¡pressure ¡ Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Elevate ¡head ¡ Op3mize ¡ven3la3on ¡ Control ¡hypertension ¡and ¡fever ¡ Insert ¡ventricular ¡drainage ¡

Management ¡Overview ¡

Pediatric Critical Care Med 2012; 13(supplement): s1-s82.

Assessment ¡ Neuroimaging ¡ ICP ¡Monitoring ¡

 ¡ICP ¡

Op3mize ¡seda3on ¡and ¡analgesia ¡

 ¡ICP ¡

Sedation ¡and ¡Analgesia ¡

¡

¡

Patient ¡Case ¡

§ GT ¡is ¡a ¡4 ¡year ¡old ¡male ¡brought ¡by ¡EMS ¡to ¡the ¡emergency ¡

department ¡aFer ¡a ¡motor ¡vehicle ¡accident ¡s/p ¡RSI ¡

§ Glasgow ¡Coma ¡Score ¡7 ¡ § BP ¡90/65 ¡mm ¡Hg ¡aFer ¡fluid ¡resuscita0on ¡ ¡ § HR ¡160 ¡beats/min ¡ § CT ¡scan ¡showed ¡small ¡bifrontal ¡contusions ¡and ¡a ¡basilar ¡skull ¡

fracture ¡

§ Ventriculostomy ¡placed ¡for ¡intracranial ¡pressure ¡monitoring ¡ § Transferred ¡to ¡the ¡pediatric ¡intensive ¡care ¡unit ¡

EMS, ¡emergency ¡medical ¡services; ¡RSI, ¡rapid ¡sequence ¡intuba0on; ¡BP, ¡ blood ¡pressure; ¡HR, ¡heart ¡rate; ¡CT, ¡computed ¡tomography ¡

Assessment ¡Question ¡#1 ¡

§ ICP ¡reads ¡30 ¡mmHg ¡and ¡HR ¡160 ¡beats/min ¡ § What ¡ini0al ¡pharmacologic ¡interven0on ¡would ¡you ¡

recommend ¡to ¡manage ¡his ¡elevated ¡ICP ¡and ¡tachycardia ¡ for ¡the ¡next ¡72 ¡hours? ¡

• A. Con0nuous ¡infusion: ¡dexmedetomidine ¡
• B. Con0nuous ¡infusion: ¡propofol ¡
• C. Bolus: ¡vecuronium ¡
• D. Con0nuous ¡infusion: ¡midazolam ¡and ¡fentanyl ¡

Guideline ¡Recommendations ¡

§ Etomidate ¡may ¡be ¡considered ¡to ¡control ¡severe ¡intracranial ¡

hypertension ¡(Level ¡III) ¡

§ Thiopental ¡may ¡be ¡considered ¡to ¡control ¡intracranial ¡

hypertension ¡(Level ¡III) ¡

§ *In ¡the ¡absence ¡of ¡outcome ¡data, ¡the ¡choice ¡and ¡dosing ¡of ¡

analgesics, ¡seda0ves, ¡and ¡neuromuscular-­‑blocking ¡agents ¡ should ¡be ¡leF ¡to ¡the ¡trea0ng ¡physician ¡

§ *As ¡stated ¡by ¡the ¡FDA, ¡con0nuous ¡infusion ¡of ¡propofol ¡for ¡

either ¡seda0on ¡or ¡the ¡management ¡of ¡refractory ¡intracranial ¡ hypertension ¡is ¡not ¡recommended ¡

Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Propofol ¡Infusion ¡Syndrome ¡

§ Symptoms: ¡bradyarrhythmias, ¡metabolic ¡acidosis, ¡

rhabdomyolysis, ¡hepatomegaly, ¡lipemia ¡

§ Risk ¡factors: ¡high ¡cumula0ve ¡doses ¡and ¡prolonged ¡use ¡of ¡

propofol ¡

§ Mortality ¡rate: ¡30% ¡ § Survey ¡of ¡194 ¡German ¡pediatric ¡intensivists: ¡ ¡

w Use ¡propofol ¡in ¡children: ¡79% ¡ ¡ w Median ¡max ¡dose ¡limit: ¡4 ¡mg/kg/hr ¡(or ¡66.7 ¡mcg/kg/min) ¡ w Median ¡max ¡dura0on: ¡24 ¡hours ¡

Kruessel ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13:e150–e154. ¡ ¡

Propofol ¡may ¡be ¡considered ¡for ¡short-­‑term ¡use ¡in ¡TBI ¡in ¡hemodynamically ¡ stable ¡patients. ¡ ¡

Ketamine ¡and ¡ICP ¡

§ Notorious ¡for ¡increasing ¡ICP ¡and ¡not ¡recommended ¡in ¡pediatric ¡

and ¡adult ¡guidelines ¡for ¡TBI ¡

§ Evidence ¡refu0ng ¡this ¡concern ¡was ¡presented ¡by ¡Bar-­‑Joseph ¡et ¡

• al. ¡in ¡a ¡prospec0ve ¡trial: ¡

Ketamine ¡given ¡prior ¡to ¡distressing ¡interven0on ¡ ICP ¡ê ¡by ¡30% ¡aFer ¡ketamine ¡administra0on ¡ Ketamine ¡given ¡to ¡decrease ¡ICP ¡ ICP ¡ê ¡by ¡20% ¡aFer ¡ketamine ¡administra0on ¡

N=17 ¡events ¡ P<0.001 ¡ N=65 ¡events ¡ P<0.001 ¡

More ¡research ¡needed ¡on ¡risk ¡of ¡ketamine ¡in ¡TBI. ¡ ¡

Bar-­‑Joseph ¡et ¡al. ¡J ¡Neurosurg ¡Pediatrics ¡2009; ¡4:40-­‑46. ¡ ¡

Dexmedetomidine ¡

SAH, ¡subarachnoid ¡hemorrhage; ¡AVM, ¡arteriousvenous ¡malforma0on ¡

Methods: ¡Retrospec3ve, ¡single ¡ center, ¡descrip3ve ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=39) ¡Adult ¡ neurosurgical ¡pa3ents ¡in ¡the ¡ ICU ¡on ¡dexmedetomidine ¡

• Aneurysm/SAH ¡38% ¡
• Head ¡trauma ¡31% ¡
• Arterious ¡18% ¡
• Elec3ve ¡surgery ¡13% ¡

A ¡ N ¡ A ¡ L ¡ Y ¡ S ¡ I ¡ S ¡

Adult ¡Data ¡

CPP ¡ ICP ¡

Aryan ¡et ¡al. ¡Brain ¡Injury ¡2006;20:791–198. ¡ ¡

Sedative ¡Options ¡

LD, ¡loading ¡dose; ¡MD, ¡maintenance ¡dose; ¡PRIS, ¡propofol ¡related ¡ infusion ¡syndrome ¡ Flower ¡et ¡al. ¡Emerg ¡Med ¡Int. ¡2012;2012:637 ¡171. ¡

Midazolam ¡ Propofol ¡ Dexmedetomidine ¡

Dosing ¡

• LD: ¡0.1 ¡mg/kg ¡
• MD: ¡0.1–0.3 ¡mg/kg/hr ¡
• LD: ¡0.5–2 ¡mg/kg ¡
• MD: ¡10-­‑66.7 ¡mcg/kg/

min ¡

• LD: ¡0.5 ¡mcg/kg ¡
• MD: ¡0.1–1 ¡mcg/kg/hr ¡

Advantages ¡

• Less ¡hypotension ¡than ¡
• ther ¡op3ons ¡
• An3epilep3c ¡proper3es ¡
• Reduces ¡ICP ¡
• Favorable ¡kine3cs ¡ ¡
• An3epilep3c ¡

proper3es ¡

• Reduces ¡ICP ¡ ¡
• Minimal ¡respiratory ¡

depression ¡

• Lower ¡delirium ¡risk ¡

Disadvantages ¡

• Accumula3on ¡of ¡

metabolites ¡

• Tachyphylaxis ¡
• Respiratory ¡depression ¡
• Delirium ¡risk ¡
• Hypotension ¡
• High ¡lipid ¡load ¡
• Limited ¡dura3on ¡and ¡

dose ¡due ¡to ¡risk ¡of ¡ PRIS ¡

• Hypotension ¡
• Bradycardia ¡
• Arrhythmias ¡
• High ¡cost ¡

Adjuncts ¡

§ Analgesics ¡

w Infusion/boluses ¡of ¡fentanyl ¡ ¡

v Alterna0ves: ¡morphine, ¡hydromorphone ¡

§ Neuromuscular ¡blockers ¡

w Infusion/boluses ¡of ¡vecuronium ¡ ¡

v Alterna0ves: ¡cisatracurium ¡

Elevate ¡head ¡ Op3mize ¡ven3la3on ¡ Control ¡hypertension ¡and ¡fever ¡ Insert ¡ventricular ¡drainage ¡

Management ¡Overview ¡

Assessment ¡ Neuroimaging ¡ ICP ¡Monitoring ¡

 ¡ICP ¡

Op3mize ¡seda3on ¡and ¡analgesia ¡ Hyperosmolar therapy ¡

 ¡ICP ¡  ¡ICP ¡

Hyperosmolar ¡Therapy ¡

¡

¡

Assessment ¡Question ¡#2 ¡

§ Pa0ent ¡GT’s ¡ICP ¡remains ¡elevated ¡at ¡28 ¡mmHg ¡despite ¡escala0on ¡of ¡

his ¡midazolam ¡and ¡fentanyl ¡infusions, ¡as ¡well ¡as ¡addi0on ¡of ¡a ¡ vecuronium ¡infusion. ¡Labs ¡from ¡1 ¡hr ¡prior: ¡sodium ¡142 ¡mEq/L, ¡ potassium ¡4.2 ¡mEq/L, ¡chloride ¡99 ¡mEq/L, ¡bicarbonate ¡24 ¡mEq/L, ¡ BUN ¡18 ¡mg/dL, ¡SCr ¡0.4 ¡mg/dL. ¡

§ What ¡hyperosmolar ¡therapy ¡would ¡you ¡recommend ¡to ¡manage ¡his ¡

elevated ¡ICP? ¡

A.

Mannitol ¡1 ¡g/kg ¡IV ¡

B.

Bolus ¡3% ¡saline: ¡10 ¡mL/kg ¡IV ¡

C.

Infusion ¡3% ¡saline: ¡0.5 ¡mL/kg/hr ¡IV ¡

D.

Bolus ¡23.4% ¡saline: ¡1 ¡mL/kg ¡IV ¡

Mechanism ¡of ¡Action ¡

§ The ¡osmo0c ¡gradient ¡dictates ¡water ¡movement ¡ ¡ § Osmolality ¡= ¡(Na ¡x ¡2) ¡+ ¡(BUN) ¡+ ¡(glucose) ¡

Hays ¡AN ¡et ¡al. ¡Neurocrit ¡Care ¡2011;14(2):222-­‑228. ¡

Hypertonic ¡Saline ¡ Mannitol ¡

• Osmo3c: ¡↓cerebral ¡water ¡content, ¡

↓mass ¡effect ¡

• Hemodynamic: ¡↑MAP ¡and ¡CPP, ¡

↑cardiac ¡output, ¡↑organ ¡perfusion ¡

• Vasoregulatory: ¡↑brain ¡0ssue ¡

perfusion ¡

• Immunomodulatory: ¡

↓inflammatory ¡response ¡

• Neurochemical: ¡normalizes ¡

electrolyte ¡and ¡neurotransmiders ¡

• Osmo3c: ¡↓cerebral ¡water ¡content, ¡

↓mass ¡effect ¡

• Rheologic: ¡↓blood ¡viscosity, ¡

↑blood ¡flow ¡

• An3oxidant: ¡↓oxygen ¡free ¡radicals, ¡

↓vascular ¡damage ¡ ¡

Guideline ¡Recommendations ¡

§ Hypertonic ¡saline ¡should ¡be ¡considered ¡for ¡the ¡

treatment ¡of ¡severe ¡TBI ¡associated ¡with ¡intracranial ¡ hypertension ¡

w Bolus ¡3%: ¡6.5–10 ¡mL/kg ¡(Level ¡II) ¡ w Con0nuous ¡infusion ¡3%: ¡0.1–1 ¡mL/kg/hr ¡(Level ¡III) ¡

§ Mannitol ¡

w No ¡studies ¡mee0ng ¡inclusion ¡criteria ¡were ¡iden0fied ¡for ¡

use ¡as ¡evidence ¡for ¡this ¡topic ¡

CCM, ¡cri0cal ¡care ¡medicine ¡ Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

The ¡Tonic ¡for ¡TBI: ¡Part ¡I ¡

Outcome ¡ 3% ¡ 0.9% ¡ P ¡ ICP ¡at ¡baseline, ¡mm ¡Hg ¡

19.9 ¡ 19.3 ¡

• ­‑-­‑ ¡

ICP ¡2-­‑hr ¡post-­‑infusion, ¡mm ¡Hg ¡

15.8 ¡ 19.9 ¡

• ­‑-­‑ ¡

Fisher ¡et ¡al. ¡ ¡J ¡Neurosurg ¡Anesthesiol ¡1992;4:4-­‑10. ¡

R ¡ A ¡ N ¡ D ¡ O ¡ M ¡ I ¡ Z ¡ E ¡ D ¡ ¡

3% ¡Hypertonic ¡saline ¡ (Na ¡513 ¡mEq/L, ¡1027 ¡mOsm/L) ¡ 0.9% ¡Normal ¡saline ¡ (Na ¡154 ¡mEq/L, ¡310 ¡mOsm/L) ¡

Doses ¡of ¡each ¡agent ¡were ¡equal ¡ and ¡ranged ¡between ¡6.5–10 ¡mL/kg ¡

Methods: ¡Prospec3ve, ¡double-­‑ blind ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=18) ¡ Children ¡with ¡severe ¡TBI ¡

• Age: ¡mean ¡8.3 ¡years ¡ ¡
• Age: ¡range ¡0.6–14.5 ¡years ¡

The ¡Tonic ¡for ¡TBI: ¡Part ¡II ¡

Outcome ¡ 1.7% ¡ LR ¡ P ¡ ICP ¡

No ¡difference ¡

Addi3onal ¡interven3ons ¡

662 ¡ 1047 ¡ <0.05 ¡

Length ¡of ¡intensive ¡care ¡stay, ¡days ¡

8.0 ¡ 11.6 ¡ <0.05 ¡

Simma ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med ¡1998; ¡26:1265-­‑1270. ¡

R ¡ A ¡ N ¡ D ¡ O ¡ M ¡ I ¡ Z ¡ E ¡ D ¡ ¡

1.7% ¡Hypertonic ¡saline ¡ (Na ¡291 ¡mEq/L, ¡598 ¡mOsm/L) ¡ Lactated ¡ringers ¡ ¡ (Na ¡130 ¡mEq/L, ¡275 ¡mOsm/L) ¡

Rate ¡1200 ¡mL/m2 ¡/24 ¡hrs ¡for ¡ 3 ¡days ¡to ¡maintain ¡ICP ¡≤15 ¡mm ¡Hg ¡

Methods: ¡Prospec3ve, ¡double-­‑ blind ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=35) ¡ Children ¡with ¡severe ¡TBI ¡

• Age: ¡mean ¡7.3 ¡years ¡
• Age: ¡range ¡1–14.4 ¡years ¡

Mannitol ¡

Outcome ¡ 7.5% ¡ Man ¡ P ¡ Number ¡of ¡elevated ¡ICP ¡episodes ¡per ¡day ¡

6.8 ¡ 13.3 ¡ <0.05 ¡

Dura3on ¡of ¡elevated ¡ICP ¡episodes ¡per ¡day, ¡mins ¡

62 ¡ 95 ¡ <0.05 ¡

Rate ¡of ¡clinical ¡failure ¡

10% ¡ 70% ¡ <0.05 ¡

Vialet ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2003; ¡31:1683-­‑1687. ¡

R ¡ A ¡ N ¡ D ¡ O ¡ M ¡ I ¡ Z ¡ E ¡ D ¡ ¡

7.5% ¡Hypertonic ¡saline ¡ (2568 ¡mOsm/L) ¡ Mannitol ¡20% ¡ (1098 ¡mOsm/L) ¡

Bolus ¡2 ¡mL/kg ¡over ¡20 ¡mins ¡ x2 ¡as ¡needed ¡to ¡obtain ¡ICP ¡<25 ¡mm ¡Hg ¡

Methods: ¡Prospec3ve, ¡double-­‑ blind ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=20) ¡ ¡ Adults ¡with ¡persistent ¡coma ¡s/p ¡ TBI ¡requiring ¡ICP ¡monitoring ¡ and ¡osmo3c ¡therapy ¡

Adult ¡Data ¡

Man, ¡mannitol ¡

Data ¡Inadequacies ¡

§ Small ¡sample ¡size ¡ § Inadequate ¡descrip0on ¡of ¡alloca0on ¡concealment ¡ § Unknown ¡long-­‑term ¡consequences ¡ § Lack ¡of ¡Utstein-­‑style ¡data ¡collec0on ¡ § Varia0on ¡in ¡treatment ¡goals ¡

Hypertonic ¡Saline ¡vs. ¡Mannitol ¡

Hays ¡AN ¡et ¡al. ¡Neurocrit ¡Care ¡2011;14(2):222-­‑228. ¡

Hypertonic ¡Saline ¡ Mannitol ¡

Available ¡ Forms ¡

• Various ¡concentra3ons ¡available ¡

(1.7–23.4%) ¡

• Two ¡concentra3ons ¡available ¡(20%, ¡25%) ¡
• Product ¡can ¡crystallize ¡at ¡ambient ¡

temperature ¡ Administra3on ¡

• Can ¡be ¡given ¡centrally ¡or ¡

peripherally ¡(may ¡vary ¡based ¡on ¡ hospital ¡policy) ¡

• Can ¡be ¡given ¡centrally ¡or ¡peripherally ¡ ¡

Dosing ¡

• 3% ¡preferred: ¡bolus ¡6.5–10 ¡mL/kg/

dose, ¡infusion ¡0.1–1mL/kg/hr ¡

• 0.5–1 ¡g/kg ¡bolus ¡every ¡6 ¡hrs ¡

Hypertonic ¡Saline ¡vs. ¡Mannitol ¡

Hays ¡AN ¡et ¡al. ¡Neurocrit ¡Care ¡2011;14(2):222-­‑228. ¡

Hypertonic ¡Saline ¡ Mannitol ¡

Monitoring ¡

• Maintain ¡serum ¡osmolality ¡<360 ¡

mOsm/L, ¡electrolytes ¡

• Maintain ¡serum ¡osmolality ¡<320 ¡

mOsm/L, ¡electrolytes ¡ Disadvantages ¡

• Hyperchloremic ¡metabolic ¡acidosis ¡
• Rebound ¡ICP ¡
• Central ¡pon3ne ¡demyelina3on ¡
• Subarachnoid ¡hemorrhage ¡
• Thrombo3c ¡risk ¡
• Can ¡accumulate ¡in ¡injured ¡brain ¡and ¡

cause ¡reverse ¡osmo3c ¡shii ¡to ¡↑ICP ¡

• Acute ¡tubular ¡necrosis ¡and ¡renal ¡failure ¡ ¡
• Osmo3c ¡diuresis ¡leading ¡to ¡hypotension ¡

and/or ¡bladder ¡rupture ¡

Hypertonic ¡Saline ¡+ ¡Mannitol ¡? ¡

What ¡works ¡best ¡for ¡ICH? ¡

• Prospec0ve ¡observa0onal ¡study ¡by ¡Shein ¡et ¡al. ¡
• Analyzed ¡196 ¡doses ¡in ¡16 ¡children ¡with ¡ICH ¡

ICH, ¡intracranial ¡hypertension ¡

Sheinet ¡al. ¡Pediatr ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2016; ¡17:236–245. ¡

Newer ¡study ¡favors ¡3% ¡saline ¡as ¡1st ¡line ¡for ¡ICH ¡due ¡to ¡favorable ¡cerebral ¡ hemodynamics. ¡

Elevate ¡head ¡ Op3mize ¡ven3la3on ¡ Control ¡hypertension ¡and ¡fever ¡ Insert ¡ventricular ¡drainage ¡

Management ¡Overview ¡

Assessment ¡ Neuroimaging ¡ ICP ¡Monitoring ¡

 ¡ICP ¡

Op3mize ¡seda3on ¡and ¡analgesia ¡

 ¡ICP ¡  ¡ICP ¡

Barbiturates ¡ Therapeu3c ¡hypothermia ¡ Decompressive ¡craniectomy ¡

 ¡ICP ¡

Hyperosmolar ¡therapy ¡

Refractory ¡Intracranial ¡ Hypertension ¡

¡

¡

Barbiturates ¡

§

High-­‑dose ¡barbiturate ¡therapy ¡may ¡be ¡considered ¡in ¡hemodynamically ¡ stable ¡pa0ents ¡with ¡refractory ¡intracranial ¡hypertension ¡(Level ¡III) ¡

MAP, ¡mean ¡arterial ¡pressure; ¡SVR, ¡systemic ¡vascular ¡resistance ¡ Kasoff ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Neuroscience ¡1988; ¡14:241-­‑249. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Pidman ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Neuroscience ¡1989; ¡15:13-­‑17. ¡

Reference ¡ Description ¡of ¡Study ¡ Results ¡and ¡Conclusions ¡

Kasoff ¡et ¡al, ¡ 1988 ¡

• N=25 ¡
• Case ¡series ¡
• Protocol: ¡11 ¡were ¡treated ¡with ¡

high-­‑dose ¡pentobarbital ¡aier ¡ failure ¡to ¡first ¡line ¡therapies ¡

• Mortality ¡rate ¡(4/11): ¡36% ¡
• Hypotension ¡rate ¡(9/11): ¡82% ¡
• Adverse ¡effects ¡with ¡pentobarbital: ¡

decreased ¡SVR ¡and ¡cardiac ¡index, ¡ increased ¡pulmonary ¡shunt ¡frac3on ¡ Pimman ¡et ¡al, ¡ 1989 ¡

• N=27 ¡
• Case ¡series ¡
• Protocol: ¡pa3ents ¡were ¡treated ¡

with ¡high-­‑dose ¡pentobarbital ¡ aier ¡failure ¡to ¡first ¡line ¡therapies ¡

• Achieved ¡ICP ¡<20 ¡mm ¡Hg ¡(14/27): ¡52% ¡
• Of ¡13 ¡with ¡ICP ¡≥20 ¡mm ¡Hg: ¡6 ¡died, ¡2 ¡

vegeta3ve, ¡2 ¡moderate ¡recovery, ¡3 ¡good ¡ recovery ¡

Practical ¡Considerations ¡

Barbiturates ¡

Dosing ¡

• Pentobarbital: ¡Bolus: ¡5 ¡mg/kg, ¡Con3nuous ¡infusion: ¡1–3 ¡mg/kg/hr ¡

Disadvantages ¡

• Decreased ¡cardiac ¡output ¡
• Hypotension ¡
• Respiratory ¡depression ¡
• Gastroparesis ¡
• Long ¡half ¡life ¡

Monitoring ¡

• Un3l ¡con3nuous ¡EEG ¡shows ¡suppression ¡
• Consider ¡levels ¡once ¡off ¡therapy ¡to ¡assess ¡if ¡drug ¡impac3ng ¡neurologic ¡func3on ¡

EEG, ¡electroencephalogram ¡ Kasoff ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Neuroscience ¡1988; ¡14:241-­‑249. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Pidman ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Neuroscience ¡1989; ¡15:13-­‑17. ¡

Guideline ¡Recommendations ¡

§ Moderate ¡hypothermia ¡(32–33°C): ¡

w Avoid ¡early ¡use ¡if ¡aiming ¡for ¡<24 ¡hrs ¡(Level ¡II) ¡ w Consider ¡star0ng ¡within ¡8 ¡hrs ¡and ¡for ¡up ¡to ¡48 ¡hours ¡(Level ¡II) ¡ w Rewarm ¡at ¡<0.5°C ¡per ¡hour ¡(Level ¡II)

Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Hypothermia: ¡Adults ¡vs. ¡Children ¡

§ Meta-­‑analysis ¡by ¡Crompton ¡et ¡al. ¡

w Objec3ve: ¡Quan0fy ¡benefits ¡of ¡hypothermia ¡vs. ¡

normothermia ¡for ¡TBI ¡in ¡adults ¡and ¡children ¡ ¡

RR, ¡risk ¡ra0o; ¡CI, ¡confidence ¡interval ¡ Crompton ¡ ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2016. ¡ ¡

Adults ¡

N=3,426 ¡Mortality, ¡N=3,109 ¡Neuro ¡

Children ¡

N=492 ¡Mortality, ¡N=454 ¡Neuro ¡

• Therapeu0c ¡hypothermia: ¡ ¡
• 18% ¡ê ¡in ¡mortality ¡(RR, ¡0.82; ¡

95% ¡CI, ¡0.70–0.96; ¡p=0.01) ¡ ¡

• 35% ¡é ¡in ¡neurologic ¡outcome ¡

(RR, ¡1.35; ¡95% ¡CI, ¡1.18–1.54; ¡ p<0.00001) ¡ ¡

• Therapeu0c ¡hypothermia: ¡ ¡
• 66% ¡é ¡in ¡mortality ¡(RR, ¡1.66; ¡95% ¡CI, ¡

1.06–2.59; ¡p=0.03) ¡ ¡

• 10% ¡ê ¡in ¡neurologic ¡outcome ¡(RR, ¡0.90; ¡

95% ¡CI, ¡0.80–1.01; ¡p=0.06) ¡ ¡

Role ¡of ¡Steroids ¡

¡

¡

Assessment ¡Question ¡#3 ¡

§ The ¡PICU ¡intern ¡suggests ¡on ¡rounds ¡star0ng ¡

steroids ¡to ¡reduce ¡inflamma0on ¡for ¡pa0ent ¡GT. ¡ What ¡do ¡you ¡recommend? ¡

w A) ¡Dexamethasone ¡1 ¡mg/kg/day ¡divided ¡every ¡12 ¡hours ¡ w B) ¡Methylprednisolone ¡2 ¡mg/kg/day ¡divided ¡every ¡6 ¡hours ¡ w C) ¡Hydrocor0sone ¡50 ¡mg/m2/dose ¡every ¡6 ¡hours ¡ w D) ¡Steroids ¡should ¡not ¡be ¡used ¡for ¡an0-­‑inflammatory ¡effects ¡

in ¡pa0ents ¡with ¡TBI ¡

Steroids ¡in ¡TBI ¡

§ The ¡use ¡of ¡cor0costeroids ¡is ¡not ¡recommended ¡to ¡improve ¡outcome ¡

• r ¡reduce ¡ICP ¡in ¡children ¡with ¡severe ¡TBI ¡(Level ¡II) ¡

Faconi ¡et ¡al. ¡1988; ¡14:163-­‑166. ¡

Reference ¡ Description ¡of ¡Study ¡ Results ¡and ¡Conclusions ¡

¡Faconi ¡et ¡al, ¡ 1988 ¡

• N=25 ¡
• Randomized ¡prospec3ve ¡placebo-­‑

controlled ¡trial ¡

• Protocol: ¡pa3ents ¡were ¡treated ¡

dexamethasone ¡1 ¡mg/kg/day ¡for ¡ 3 ¡days ¡vs. ¡placebo ¡

• No ¡differences ¡between ¡groups ¡in ¡ICP, ¡

CPP, ¡6-­‑month ¡GOS ¡

• Steroid ¡treatment ¡suppressed ¡

endogenous ¡cor3sol ¡levels ¡from ¡day ¡1 ¡to ¡ day ¡6 ¡

• Steroid ¡treatment ¡resulted ¡in ¡increased ¡

bacterial ¡pneumonia ¡(54% ¡vs. ¡17%, ¡p=0.1) ¡

Seizure ¡Risk ¡

¡

¡

Assessment ¡Question ¡#4 ¡

§ True ¡or ¡false: ¡

w Pa0ent ¡GT ¡should ¡be ¡ini0ated ¡on ¡seizure ¡prophylaxis ¡

PTS, ¡Post-­‑Traumatic ¡Seizures ¡

§ Seizures ¡can ¡increase ¡ICP, ¡hypoxia, ¡physical ¡injury, ¡and ¡the ¡risk ¡

• f ¡seizure ¡disorder ¡and ¡death ¡

Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Type ¡ Onset ¡ Risk ¡factors ¡

Early ¡

• Within ¡7 ¡days ¡of ¡injury ¡
• Cerebral ¡contusions, ¡retained ¡bone/metal ¡fragments ¡ ¡
• Focal ¡neurologic ¡deficits ¡
• Hematoma ¡
• GCS ¡score ¡<10 ¡
• Age ¡

Late ¡

• Aier ¡7 ¡days ¡of ¡injury ¡
• Early ¡onset ¡post-­‑trauma3c ¡seizure ¡

Prophylac0c ¡treatment ¡with ¡phenytoin ¡may ¡be ¡considered ¡to ¡reduce ¡the ¡incidence ¡of ¡early ¡ posdrauma0c ¡seizures ¡in ¡pediatric ¡pa0ents ¡with ¡severe ¡TBI ¡ ¡(Level ¡III). ¡

PTS, ¡Post-­‑Traumatic ¡Seizures ¡

Benned ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2017; ¡18:54–63. ¡

Methods: ¡Retrospec3ve ¡cohort ¡

• f ¡29 ¡children’s ¡hospitals ¡

Study ¡Popula3on: ¡(N=2,122) ¡ Children ¡severe ¡TBI, ¡LOS ¡>24 ¡ hrs, ¡NTDB ¡& ¡PHIS ¡records, ¡1o ¡ Outcome: ¡PTS ¡ Results: ¡No ¡PTS: ¡74.8%; ¡ ¡ PTS: ¡25.2% ¡

LOS, ¡length ¡of ¡stay; ¡NTDB, ¡Na0onal ¡TraumaData ¡Bank; ¡PHIS, ¡Pediatric ¡ Health ¡Informa0on ¡Systems; ¡PTS, ¡post-­‑trauma0c ¡seizures ¡

No ¡abuse/assault, ¡no ¡SDH ¡à ¡PTS ¡36.6% ¡(<2 ¡yrs), ¡16.4% ¡(14–17 ¡yrs) ¡ ¡ Young ¡age, ¡injury ¡by ¡abuse/assault, ¡presence ¡of ¡SDH ¡à ¡PTS ¡57.3% ¡

Phenytoin ¡for ¡Seizure ¡Prophylaxis ¡

Outcome ¡ PHT ¡ No ¡ P ¡ Seizures ¡ 15% ¡ 53% ¡ 0.04 ¡

Lewis ¡et ¡al. ¡Ann ¡Emerg ¡Med ¡1993; ¡22:1114-­‑1118. ¡

Methods: ¡Retrospec3ve, ¡single ¡ center, ¡cohort ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=194) ¡ Children ¡with ¡head ¡trauma ¡ iden3fied ¡by ¡ICD9 ¡codes ¡ Phenytoin ¡within ¡24 ¡hours ¡of ¡ hospital ¡admission ¡ ¡ (N=13) ¡ ¡ No ¡an3convulsant ¡on ¡admission ¡ (N=17) ¡ ¡ A ¡ N ¡ A ¡ L ¡ Y ¡ S ¡ I ¡ S ¡

Subset ¡of ¡pa3ents ¡with ¡GCS ¡3–8 ¡

Results: ¡ ¡

• 9.3% ¡suffered ¡post-­‑

trauma3c ¡seizures ¡

• 78% ¡of ¡seizures ¡occurred ¡24 ¡

hours ¡post-­‑injury ¡

Limita3ons ¡of ¡this ¡study ¡include ¡the ¡small ¡sample ¡size ¡of ¡the ¡severe ¡TBI ¡group, ¡high ¡rate ¡

• f ¡seizures, ¡absence ¡of ¡data ¡on ¡long-­‑term ¡outcomes, ¡phenytoin ¡levels, ¡or ¡complica3ons ¡
• f ¡an3convulsant ¡therapy. ¡

ICD, ¡interna0onal ¡classifica0on ¡of ¡disease; ¡PHT, ¡phenytoin ¡

Levetiracetam ¡

Outcome ¡ PHT ¡ LEV ¡ P ¡ Early ¡seizure ¡occurrence ¡

17% ¡ 15% ¡ 1.0 ¡

Death ¡

22% ¡ 12% ¡ 0.23 ¡

Szaflarski ¡et ¡al. ¡Neurocrit ¡Care ¡2010; ¡12:165-­‑172. ¡

R ¡ A ¡ N ¡ D ¡ O ¡ M ¡ I ¡ Z ¡ E ¡ D ¡ ¡

Fosphenytoin ¡20 ¡mg/kg ¡PE ¡IV ¡x1, ¡ followed ¡by ¡phenytoin ¡2.5 ¡mg/kg ¡ IV ¡every ¡12hrs ¡ ¡ Leve3racetam ¡20 ¡mg/kg ¡IV ¡x1, ¡ followed ¡ ¡by ¡1000 ¡mg ¡IV ¡ ¡ every ¡12 ¡hrs ¡

Treated ¡for ¡7 ¡days ¡

Methods: ¡Prospec3ve, ¡single-­‑ blind ¡study ¡ Study ¡Popula3on: ¡(N=52) ¡ ¡ Adults ¡with ¡TBI ¡(89%) ¡or ¡ subarachnoid ¡hemorrhage ¡ (11%) ¡

Adult ¡Data ¡

There ¡was ¡no ¡difference ¡in ¡side ¡effects, ¡except ¡for ¡lower ¡frequency ¡of ¡worsened ¡ neurologic ¡status ¡(P=0.024) ¡and ¡gastrointes3nal ¡problems ¡(P=0.043) ¡in ¡the ¡LEV ¡group. ¡

PE, ¡phenytoin ¡equivalent; ¡PHT, ¡phenytoin; ¡LEV, ¡leve0racetam ¡

Options ¡for ¡Seizure ¡Prophylaxis ¡

Torbic ¡H ¡et ¡al. ¡Am ¡J ¡Health ¡Syst ¡Pharm ¡2013; ¡9:759-­‑66. ¡

Phenytoin/ ¡ Fosphenytoin ¡ Levetiracetam ¡ Phenobarbital ¡ Carbamazepine ¡

Dosing ¡

• LD: ¡20 ¡mg/kg ¡
• MD: ¡2–4 ¡mg/kg ¡

every ¡12 ¡hrs ¡

• LD: ¡20 ¡mg/kg ¡
• MD: ¡10 ¡mg/kg ¡

every ¡12 ¡hrs ¡

• LD: ¡20 ¡mg/kg ¡
• MD: ¡1–8 ¡mg/kg ¡

every ¡24 ¡hrs ¡

• MD: ¡10 ¡mg/kg ¡

every ¡12 ¡hrs ¡ Route ¡

• IV/PO ¡
• IV/PO ¡
• IV/PO ¡
• PO ¡

Disadvantages ¡

• Arrhythmias ¡
• Hypotension ¡
• Rash/SJS ¡
• Headaches ¡
• Dizziness ¡
• Respiratory ¡

depression ¡

• Somnolence ¡
• Nausea ¡
• Vomi3ng ¡
• Dizziness ¡
• Rash/SJS ¡

Drug ¡ Monitoring ¡

• Yes ¡
• No ¡
• Yes ¡
• Yes ¡

Drug ¡ Interac3ons ¡

• Many ¡
• Few ¡
• Many ¡
• Many ¡

Summary ¡

§ Trauma0c ¡brain ¡injury ¡is ¡common ¡in ¡the ¡US ¡and ¡the ¡cause ¡of ¡

significant ¡morbidity ¡and ¡mortality ¡in ¡our ¡pediatric ¡popula0on ¡

§ The ¡goals ¡for ¡acute ¡management ¡is ¡to ¡minimize ¡secondary ¡brain ¡

injury ¡(ensure ¡adequate ¡CBF, ¡ICP ¡≤20 ¡mm ¡Hg) ¡

§ Ini0al ¡treatment ¡can ¡involve ¡non-­‑pharmacologic ¡and ¡surgical ¡

interven0ons ¡

§ Ini0al ¡pharmacologic ¡treatment ¡should ¡involve ¡op0mizing ¡seda0on, ¡

analgesia, ¡and ¡hyperosmolar ¡therapy ¡

§ Barbiturates ¡are ¡op0ons ¡for ¡refractory ¡intracranial ¡hypertension ¡ § Seizure ¡prophylaxis ¡should ¡be ¡considered ¡for ¡7 ¡days ¡post-­‑injury ¡in ¡

severe ¡cases ¡

Long-­‑term ¡DeFicits ¡

§ Variable ¡from ¡death ¡and ¡vegeta0ve ¡state ¡to ¡full ¡recovery ¡ § Benned ¡et ¡al. ¡2016: ¡

w Prospec0ve ¡observa0onal ¡cohort, ¡2 ¡US ¡children’s ¡hospitals, ¡1o ¡discharge ¡FSS ¡ w 133/196 ¡(68%) ¡had ¡severe ¡TBI ¡(Mortality ¡rate ¡20%, ¡versus ¡14% ¡overall) ¡ w Severe ¡TBI ¡with ¡baseline ¡FSS ¡collected, ¡21/41 ¡survivors ¡(51%) ¡had ¡new ¡morbidity ¡

at ¡hospital ¡discharge ¡

w Mean ¡change ¡in ¡FSS ¡from ¡baseline ¡to ¡hospital ¡discharge ¡= ¡3.9±4.9 ¡overall ¡and ¡

5.2±5.4 ¡in ¡children ¡with ¡severe ¡TBI ¡

¡ FSS, ¡func0onal ¡status ¡scale ¡ Benned ¡et ¡al. ¡Pediatr ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2016; ¡17:1147–1156 ¡ ¡

Physical ¡ Cognitive ¡ Emotional ¡

• Speech ¡
• Vision ¡
• Hearing ¡
• Motor ¡coordina3on ¡
• Short-­‑ ¡and ¡long-­‑term ¡

memory ¡deficits ¡

• Impaired ¡concentra3on ¡
• Impaired ¡neurologic ¡func3on ¡
• Mood ¡swings ¡
• Anxiety ¡
• Depression ¡

Prevention ¡

Management ¡of ¡Severe ¡ Traumatic ¡Brain ¡Injury ¡ ¡ in ¡Pediatrics

Ji ¡Lee, ¡PharmD, ¡BCPPS ¡ Pediatric ¡Clinical ¡Pharmacist ¡ Massachuse8s ¡General ¡Hospital ¡for ¡Children ¡ March ¡15, ¡2017 ¡

Patient ¡Case ¡

§ GT ¡is ¡a ¡4 ¡year ¡old ¡male ¡brought ¡by ¡EMS ¡to ¡the ¡emergency ¡

department ¡aFer ¡a ¡motor ¡vehicle ¡accident ¡s/p ¡RSI ¡

§ Glasgow ¡Coma ¡Score ¡7 ¡ § BP ¡90/65 ¡mm ¡Hg ¡aFer ¡fluid ¡resuscita0on ¡ ¡ § HR ¡160 ¡beats/min ¡ § CT ¡scan ¡showed ¡small ¡bifrontal ¡contusions ¡and ¡a ¡basilar ¡skull ¡

fracture ¡

§ Ventriculostomy ¡placed ¡for ¡intracranial ¡pressure ¡monitoring ¡ § Transferred ¡to ¡the ¡pediatric ¡intensive ¡care ¡unit ¡

EMS, ¡emergency ¡medical ¡services; ¡RSI, ¡rapid ¡sequence ¡intuba0on; ¡BP, ¡ blood ¡pressure; ¡HR, ¡heart ¡rate; ¡CT, ¡computed ¡tomography ¡

Assessment ¡Question ¡#1 ¡

§ ICP ¡reads ¡30 ¡mmHg ¡and ¡HR ¡160 ¡beats/min ¡ § What ¡ini0al ¡pharmacologic ¡interven0on ¡would ¡you ¡

recommend ¡to ¡manage ¡his ¡elevated ¡ICP ¡and ¡tachycardia ¡ for ¡the ¡next ¡72 ¡hours? ¡

• A. Con0nuous ¡infusion: ¡dexmedetomidine ¡
• B. Con0nuous ¡infusion: ¡propofol ¡
• C. Bolus: ¡vecuronium ¡
• D. Con0nuous ¡infusion: ¡midazolam ¡and ¡fentanyl ¡

Assessment ¡Question ¡#2 ¡

§ Pa0ent ¡GT’s ¡ICP ¡remains ¡elevated ¡at ¡28 ¡mmHg ¡despite ¡escala0on ¡of ¡

his ¡midazolam ¡and ¡fentanyl ¡infusions, ¡as ¡well ¡as ¡addi0on ¡of ¡a ¡ vecuronium ¡infusion. ¡Labs ¡from ¡1 ¡hr ¡prior: ¡sodium ¡142 ¡mEq/L, ¡ potassium ¡4.2 ¡mEq/L, ¡chloride ¡99 ¡mEq/L, ¡bicarbonate ¡24 ¡mEq/L, ¡ BUN ¡18 ¡mg/dL, ¡SCr ¡0.4 ¡mg/dL. ¡

§ What ¡hyperosmolar ¡therapy ¡would ¡you ¡recommend ¡to ¡manage ¡his ¡

elevated ¡ICP? ¡

A.

Mannitol ¡1 ¡g/kg ¡IV ¡

B.

Bolus ¡3% ¡saline: ¡10 ¡mL/kg ¡IV ¡

C.

Infusion ¡3% ¡saline: ¡0.5 ¡mL/kg/hr ¡IV ¡

D.

Bolus ¡23.4% ¡saline: ¡1 ¡mL/kg ¡IV ¡

Assessment ¡Question ¡#3 ¡

§ The ¡PICU ¡intern ¡suggests ¡on ¡rounds ¡star0ng ¡

steroids ¡to ¡reduce ¡inflamma0on ¡for ¡pa0ent ¡GT. ¡ What ¡do ¡you ¡recommend? ¡

w A) ¡Dexamethasone ¡1 ¡mg/kg/day ¡divided ¡every ¡12 ¡hours ¡ w B) ¡Methylprednisolone ¡2 ¡mg/kg/day ¡divided ¡every ¡6 ¡hours ¡ w C) ¡Hydrocor0sone ¡50 ¡mg/m2/dose ¡every ¡6 ¡hours ¡ w D) ¡Steroids ¡should ¡not ¡be ¡used ¡for ¡an0-­‑inflammatory ¡effects ¡

in ¡pa0ents ¡with ¡TBI ¡

Assessment ¡Question ¡#4 ¡

§ True ¡or ¡false: ¡

w Pa0ent ¡GT ¡should ¡be ¡ini0ated ¡on ¡seizure ¡prophylaxis ¡