Jason Fung The Ae/ology of Obesity (presenta/on Vail - - PDF document

Jason ¡Fung ¡– ¡The ¡Ae/ology ¡of ¡Obesity ¡(presenta/on ¡Vail ¡2016) ¡

I'm ¡not ¡going ¡to ¡speak ¡about ¡type ¡2 ¡diabetes ¡and ¡trust ¡me, ¡ it's ¡very ¡hard ¡for ¡me ¡not ¡to ¡talk ¡about ¡it, ¡because ¡I ¡deal ¡with ¡it ¡quite ¡a ¡lot. ¡ But ¡I ¡just ¡wanted ¡to ¡say ¡also, ¡ that ¡we ¡also ¡do ¡a ¡clinic ¡that ¡is ¡very ¡much ¡focused ¡on ¡type ¡2 ¡diabetes, ¡ as ¡well ¡as ¡the ¡treatment ¡of ¡obesity. ¡ And ¡if ¡anybody, ¡you ¡know, ¡is ¡interested, ¡they ¡are ¡also ¡welcome ¡to ¡come ¡see ¡me ¡ and ¡I'll ¡be ¡happy ¡to ¡have ¡them ¡siAng ¡in ¡my ¡clinic ¡as ¡well. ¡ But ¡today ¡I'm ¡going ¡to ¡talk ¡more ¡about ¡obesity. ¡ So, ¡type ¡2 ¡diabetes ¡is ¡very ¡closely ¡related, ¡ but ¡there ¡are ¡intricacies ¡about ¡it ¡that ¡are, ¡you ¡know, ¡not ¡the ¡same. ¡ So ¡what ¡I ¡really ¡want ¡to ¡focus ¡on, ¡is ¡the ¡aeCology ¡of ¡obesity. ¡ And ¡what ¡aeCology ¡means? ¡ Is ¡the ¡underlying ¡cause ¡of ¡obesity. ¡Okay? ¡ Because ¡this ¡is ¡really ¡an ¡important ¡quesCon. ¡Okay? ¡ This ¡is ¡something ¡that ¡has ¡always ¡bothered ¡me ¡ and ¡really ¡one ¡of ¡the ¡important ¡paradoxes ¡ that ¡kind ¡of, ¡started ¡me ¡on ¡thinking ¡of ¡that. ¡ So, ¡I ¡don't ¡know ¡if ¡you ¡know ¡who ¡Kelly ¡Brownell ¡is. ¡ This ¡is ¡one ¡of ¡the ¡kind ¡of ¡giants ¡of ¡the ¡obesity ¡field. ¡ He ¡created ¡the ¡learned ¡diet, ¡which ¡is ¡used ¡in ¡a ¡lot ¡of ¡academic ¡centers, ¡

he's ¡wriKen ¡like ¡14 ¡books, ¡ he ¡is ¡credited ¡with ¡coining ¡the ¡terms ¡toxic ¡food ¡environment, ¡ which ¡you ¡hear ¡all ¡the ¡Cme, ¡Yo-­‑Yo ¡dieCng. ¡Right? ¡ So, ¡he ¡has ¡really ¡extensive ¡knowledge ¡of ¡obesity ¡and ¡it ¡reflects ¡it. ¡Right? ¡ So, ¡he's ¡the ¡Dean ¡of ¡the ¡Stanford ¡School ¡of ¡Public ¡Policy, ¡ he's ¡the ¡Board ¡of ¡Directors ¡of ¡Duke ¡Global ¡Health ¡iniCaCve, ¡ he, ¡in ¡2006, ¡he ¡was ¡considered ¡one ¡of ¡the ¡100 ¡most ¡influenCal ¡people. ¡ Now, ¡that's ¡huge. ¡Right? ¡ I ¡mean, ¡in ¡the ¡this ¡parCcular ¡field, ¡he ¡was ¡probably ¡the ¡biggest ¡name, ¡ like ¡the ¡most ¡important ¡person ¡around. ¡ But, ¡the ¡problem ¡is, ¡when ¡you ¡meet ¡him, ¡ really, ¡there's ¡only ¡one ¡quesCon ¡anybody ¡asked ¡of ¡this ¡fellow. ¡ The ¡thing ¡that ¡people ¡always ¡wonder ¡is, ¡"Why ¡is ¡he ¡so ¡fat?" ¡ Right? ¡And ¡I'm ¡not ¡trying ¡to ¡be ¡mean. ¡ This ¡is ¡a ¡very ¡important ¡paradox. ¡Why ¡are ¡there ¡fat ¡doctors? ¡ Because ¡we ¡consider ¡the ¡doctors ¡are ¡experts ¡in ¡nutriCon. ¡ We ¡know ¡that's ¡true, ¡but ¡we ¡think ¡that. ¡ So, ¡most ¡doctors ¡including ¡Dr. ¡Brownell ¡ are ¡very, ¡very ¡self-­‑disciplined, ¡they ¡have ¡moCvaCon. ¡ So, ¡how ¡can ¡you ¡have ¡the ¡knowledge ¡ to ¡be ¡one ¡of ¡the ¡world's ¡leading ¡experts ¡of ¡obesity ¡ and ¡be ¡this ¡fellow, ¡who's ¡one ¡of ¡the ¡most ¡remarkable ¡people. ¡ You ¡know, ¡he ¡must ¡have ¡great ¡self-­‑control, ¡he ¡must ¡work ¡like, ¡very ¡hard, ¡ how ¡can ¡he ¡be ¡so ¡fat? ¡ If ¡you ¡have ¡both ¡the ¡knowledge ¡and ¡the ¡ability, ¡

how ¡is ¡that ¡possible? ¡ Well, ¡there's ¡only ¡two ¡possibiliCes. ¡ You ¡either ¡don't ¡have ¡the ¡ability ¡or ¡you ¡don't ¡have ¡the ¡knowledge. ¡ And ¡this ¡is ¡really ¡the ¡most ¡important ¡quesCon ¡in ¡weight ¡loss. ¡ What ¡is ¡it ¡that's ¡causing ¡weight ¡gain? ¡ Right? ¡What ¡causes ¡obesity? ¡What ¡is ¡the ¡aeCology ¡of ¡obesity? ¡ That ¡is ¡the ¡quesCon, ¡because ¡if ¡you ¡get ¡that ¡quesCon ¡wrong, ¡ everything ¡you ¡do ¡aZer ¡that, ¡is ¡wrong... ¡everything. ¡ All ¡your ¡treatments ¡are ¡wrong, ¡all ¡your ¡drugs ¡are ¡wrong, ¡ the ¡way ¡you ¡think ¡about ¡obesity ¡is ¡all ¡wrong. ¡ And ¡I ¡think ¡that ¡we ¡have ¡everything ¡all ¡wrong. ¡ And ¡really, ¡it's ¡not ¡just ¡in ¡people ¡like ¡Dr. ¡Brownell, ¡who ¡again, ¡ I ¡haven't ¡met ¡him, ¡but ¡I ¡think ¡he's ¡a ¡terrific ¡fellow. ¡Right? ¡ He's ¡put ¡a ¡lot ¡of ¡himself ¡into ¡kind ¡of ¡promoCng ¡the, ¡you ¡know, ¡ fighCng ¡the ¡global ¡obesity ¡epidemic. ¡ But, ¡I ¡think ¡that ¡the ¡way ¡he ¡thinks ¡about ¡it ¡it's ¡all ¡wrong. ¡ And ¡why ¡don't ¡we ¡think ¡about ¡this ¡quesCon. ¡Right? ¡ It's ¡about ¡the ¡last ¡quesCon ¡anybody ¡ever ¡asked. ¡ They ¡all ¡ask, ¡"How ¡can ¡you ¡lose ¡weight?" ¡ But ¡my ¡quesCon ¡is, ¡"What ¡causes ¡weight ¡gain?" ¡ Well, ¡because ¡we ¡think ¡we ¡already ¡know. ¡ Well, ¡it's ¡too ¡many ¡calories, ¡that's ¡obvious. ¡ We've ¡been ¡hold ¡that ¡since ¡we're ¡in ¡grade ¡2 ¡ that ¡it's ¡too ¡many ¡calories ¡what ¡causes ¡obesity. ¡ This ¡is ¡the ¡whole ¡idea, ¡calories ¡in, ¡calories ¡out, ¡

a ¡calorie ¡is ¡a ¡calorie. ¡Right? ¡ The ¡problem ¡is, ¡I ¡think ¡that ¡idea ¡is ¡completely, ¡uKerly, ¡incorrect. ¡ So ¡this ¡leads ¡to ¡this ¡sort ¡of ¡energy ¡balance ¡paradigm, ¡ which ¡companies ¡like ¡Coca-­‑Cola, ¡they ¡love ¡this ¡sort ¡of ¡energy ¡balance ¡paradigm, ¡ this ¡kind ¡scale ¡of ¡too ¡much, ¡you ¡know, ¡calories ¡in ¡or ¡two ¡few ¡calories ¡out, ¡ and ¡they ¡all ¡invoke ¡this ¡first ¡law ¡of ¡thermodynamics. ¡ And ¡if ¡you've ¡never ¡heard ¡it, ¡it's ¡that, ¡"Oh ¡calories ¡can't ¡be ¡created. ¡ "The ¡total ¡energy ¡of ¡a ¡system ¡is ¡constant, ¡ "you ¡can't ¡create ¡it ¡and ¡you ¡can't ¡destroy ¡it, ¡ therefore, ¡it's ¡either ¡calories ¡in ¡or ¡calories ¡out." ¡ There's ¡really ¡two ¡major ¡problems ¡with ¡this ¡ and ¡we'll ¡get ¡into ¡that, ¡ but ¡one ¡of ¡the ¡real ¡problems ¡is ¡we ¡know ¡that ¡this ¡kind ¡of ¡paradigm ¡ actually ¡doesn't ¡work ¡at ¡all. ¡Okay? ¡ And ¡it's ¡not ¡just ¡me ¡saying ¡that, ¡"If ¡one ¡studies ¡show ¡it ¡ that ¡the ¡failure ¡rate ¡of ¡this ¡sort ¡of ¡Eat ¡Less, ¡Move ¡more, ¡is ¡about ¡99%." ¡ So, ¡you ¡are ¡virtually ¡guaranteed ¡to ¡fail. ¡Right? ¡Virtually. ¡ If ¡you ¡look ¡at ¡books, ¡like ¡the ¡Handbook ¡of ¡Obesity ¡ and ¡Joslin's ¡Diabetes ¡Mellitus, ¡ which ¡is ¡one ¡of ¡the ¡very ¡authoritaCve ¡textbooks ¡of ¡medicine. ¡ It ¡says, ¡"ReducCon ¡of ¡caloric ¡intake, ¡ is ¡the ¡cornerstone ¡of ¡any ¡therapy ¡for ¡obesity." ¡ Reduce ¡your ¡calories, ¡caloric ¡reducCon ¡is ¡the ¡primary ¡thing. ¡ However, ¡they ¡say, ¡"None ¡of ¡these ¡approaches ¡has ¡any ¡proven ¡merit." ¡ That ¡is ¡the ¡say ¡and ¡to ¡reduce ¡your ¡calories, ¡but ¡I ¡know ¡it ¡doesn't ¡work. ¡

Okay, ¡well, ¡that's ¡not ¡a ¡very ¡good ¡advice. ¡ Unfortunately, ¡it's ¡actually ¡the ¡advice ¡everywhere. ¡ In ¡the ¡Department ¡of ¡Agriculture, ¡USDA, ¡Handbook ¡of ¡Obesity, ¡Joslin's-­‑-­‑ ¡ any ¡textbook ¡you ¡read ¡will ¡say ¡the ¡same ¡thing. ¡ So, ¡there ¡are ¡really ¡two ¡fundamental ¡errors ¡ in ¡this ¡whole ¡idea ¡of ¡calories ¡in, ¡calories ¡out. ¡ The ¡first ¡one ¡is ¡that ¡we've ¡confused ¡what ¡the ¡proximate ¡cause ¡and ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡is. ¡ The ¡second ¡is ¡that ¡they ¡consider ¡calories ¡to ¡be ¡a ¡single ¡compartment ¡ and ¡obesity ¡is ¡really ¡a ¡two ¡compartment ¡problem. ¡ There ¡are ¡different ¡ways ¡for ¡your ¡body ¡to ¡use ¡that ¡energy ¡that ¡you ¡put ¡in. ¡ You ¡can ¡burn ¡it ¡or ¡you ¡can ¡store ¡as ¡fat. ¡Right? ¡ So, ¡there's ¡two ¡different ¡pathways. ¡ And ¡what's ¡important ¡is ¡which ¡way ¡you ¡go, ¡not ¡the ¡total ¡energy ¡of ¡the ¡system. ¡ Let's ¡talk ¡first ¡about ¡proximate ¡versus ¡ulCmate ¡causes. ¡ So, ¡what ¡is ¡proximate ¡cause? ¡Proximate ¡means ¡the ¡most ¡close ¡to. ¡ So, ¡if ¡you're ¡worried ¡about ¡obesity, ¡ the ¡proximate ¡cause ¡of ¡obesity ¡is ¡too ¡many ¡calories. ¡Right? ¡ That's ¡the ¡thing ¡that ¡goes ¡right ¡before ¡it, ¡ but ¡the ¡thing ¡that ¡ulCmately ¡causes ¡it, ¡is ¡the ¡ulCmate ¡cause. ¡ So, ¡the ¡thing ¡is ¡if ¡you ¡treat ¡the ¡proximate ¡cause, ¡ it's ¡kind ¡of ¡fuCle ¡it ¡doesn't ¡really ¡work. ¡ If ¡you ¡treat ¡the ¡ulCmate ¡cause, ¡ because ¡that's ¡what's ¡really ¡underlying ¡this ¡disease, ¡ that's ¡what ¡is ¡important. ¡ So, ¡let ¡me ¡give ¡you ¡some ¡examples. ¡

So, ¡alcoholics. ¡ You ¡can ¡say ¡alcoholism ¡is ¡too ¡much ¡alcohol ¡in ¡or ¡to ¡liKle ¡alcohol ¡out. ¡ Right? ¡ Now ¡that's ¡a ¡fundamental ¡law, ¡the ¡first ¡law ¡of ¡thermodynamics ¡of ¡alcohol. ¡ You ¡cannot ¡create ¡or ¡destroy ¡alcohol, ¡ so, ¡if ¡you ¡tell ¡me ¡that's ¡wrong, ¡ then, ¡you're ¡saying ¡that ¡the ¡fundamental ¡laws ¡of ¡nature ¡don't ¡apply. ¡ Well, ¡obviously, ¡that's ¡not ¡true, ¡ but ¡that's ¡the ¡same ¡argument ¡that ¡people ¡make ¡for ¡calories. ¡ That's ¡only ¡the ¡proximate ¡cause, ¡ that's ¡not ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡and ¡treatment ¡is ¡fuCle. ¡ If ¡you ¡say ¡that ¡"Oh, ¡you ¡are ¡an ¡alcoholic, ¡I ¡have ¡advice ¡for ¡you. ¡ Drink ¡less ¡alcohol." ¡ You'd ¡say, ¡"Well ¡that's ¡preKy ¡bad ¡advice." ¡ So, ¡what's ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡of ¡alcoholism? ¡ Well ¡there ¡are ¡lots ¡of ¡different ¡things: ¡ addicCon, ¡family ¡stressors, ¡an ¡addicCve ¡personality. ¡ All ¡of ¡these ¡things ¡are ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡of ¡alcoholics. ¡ So, ¡if ¡you ¡think ¡about ¡that ¡for ¡a ¡second, ¡ now, ¡you ¡can ¡actually ¡treat ¡the ¡disease, ¡ because ¡you ¡know ¡what ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡is. ¡Right? ¡ So, ¡the ¡treatment ¡is ¡not ¡telling ¡somebody ¡to ¡drink ¡less ¡alcohol, ¡ the ¡treatment ¡is ¡support ¡groups, ¡like ¡Alcoholics ¡Anonymous, ¡ family ¡help, ¡social ¡work, ¡friends, ¡church, ¡religion. ¡ All ¡of ¡these ¡things ¡are ¡crucially ¡important ¡

and ¡you're ¡not ¡breaking ¡this ¡alcoholic ¡first ¡law ¡of ¡thermodynamics, ¡ because ¡it's ¡ridiculous, ¡that's ¡only ¡the ¡proximate ¡cause. ¡ You ¡can ¡take ¡the ¡same ¡thing ¡as ¡a ¡plane ¡crash. ¡Right? ¡ What ¡causes ¡a ¡plane ¡crash? ¡ Well, ¡the ¡proximate ¡cause ¡is ¡there's ¡too ¡much ¡gravity, ¡or ¡too ¡liKle ¡liZ. ¡ It's ¡a ¡fundamental ¡law ¡of ¡nature. ¡ So ¡therefore, ¡the ¡treatment ¡is ¡to ¡have ¡bigger ¡wings ¡

• r ¡cut ¡the ¡weight ¡of ¡your ¡plane. ¡

Well, ¡that's ¡preKy ¡ridiculous ¡as ¡well, ¡ but ¡again, ¡advice ¡to ¡get ¡bigger ¡wings ¡is ¡you ¡don't ¡say, ¡ "Well, ¡you ¡are ¡ridiculous ¡ because ¡you ¡are ¡contradicCng ¡the ¡fundamental ¡law ¡of ¡gravity." ¡ That's ¡only ¡proximate ¡cause, ¡that's ¡not ¡what ¡causes ¡it, ¡ that's ¡what ¡immediately ¡precedes ¡the ¡plane ¡crash. ¡ The ¡ulCmate ¡cause ¡is ¡things ¡like ¡human ¡error, ¡ weather ¡or ¡mechanical ¡problems. ¡ So, ¡the ¡government ¡make ¡sure ¡that ¡people ¡get ¡adequate ¡training, ¡ they ¡have ¡maintenance ¡and ¡they ¡have ¡proper ¡weather ¡forecasCng. ¡ And ¡that ¡makes ¡sense, ¡because ¡that's ¡the ¡ulCmate ¡cause. ¡ When ¡you ¡treat ¡the ¡ulCmate ¡cause, ¡it's ¡useful, ¡ when ¡you ¡treat ¡the ¡proximate ¡cause, ¡it's ¡useless. ¡ So, ¡we ¡can ¡actually ¡apply ¡this ¡preKy ¡easily ¡to ¡obesity. ¡ So, ¡here's ¡the ¡way ¡we ¡think ¡about ¡obesity. ¡ Too ¡much ¡calories ¡causes ¡obesity. ¡ That's ¡what ¡everybody ¡says, ¡but ¡that's ¡really ¡just ¡the ¡proximate ¡cause. ¡

If ¡you ¡treat ¡that, ¡you're ¡going ¡to ¡say, ¡"Eat ¡less ¡or ¡move ¡more." ¡ But, ¡what's ¡the ¡ulCmate ¡cause? ¡ So, ¡this ¡is ¡the ¡first ¡law ¡of ¡thermodynamics, ¡ but ¡it's ¡also ¡the ¡unspoken ¡accusaCon. ¡ And ¡again, ¡one ¡of ¡these ¡things ¡that ¡I ¡think ¡is ¡one ¡of ¡the ¡most ¡unfair ¡things ¡about ¡obesity, ¡ is ¡that ¡what ¡we ¡say, ¡is ¡that, ¡"This ¡is ¡the ¡proximate ¡cause, ¡ but ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡is ¡that ¡it's ¡your ¡fault." ¡Right? ¡ That's ¡the ¡unspoken ¡accusaCon, ¡"You ¡let ¡yourself ¡go. ¡ "It's ¡your ¡fault. ¡You ¡shouldn't ¡be ¡eaCng ¡that ¡bagel. ¡ It's ¡all ¡treatment, ¡is ¡willpower. ¡That's ¡all ¡you ¡need." ¡ That's ¡what ¡they ¡say, ¡but ¡the ¡model ¡is ¡incorrect. ¡ It's ¡only ¡correct ¡if ¡this ¡model ¡is ¡correct. ¡ There's ¡another ¡model ¡of ¡hormonal ¡obesity, ¡ which ¡treats ¡obesity ¡as ¡a ¡hormonal ¡problem. ¡ So ¡again, ¡the ¡proximate ¡cause ¡is ¡sCll ¡too ¡many ¡calories. ¡ But ¡what's ¡driving ¡you ¡to ¡have ¡too ¡many ¡calories? ¡ Well, ¡it's ¡insulin, ¡corCsol ¡as ¡well, ¡it's ¡the ¡hormones. ¡ So, ¡in ¡this ¡case, ¡if ¡you ¡have ¡a ¡hormonal ¡view ¡of ¡obesity ¡ and ¡the ¡treatment ¡is ¡not ¡willpower, ¡ because ¡all ¡of ¡a ¡sudden ¡as ¡a ¡naCon, ¡you ¡know, ¡ where ¡50 ¡years ¡later ¡we ¡have ¡no ¡willpower, ¡ and ¡50 ¡years ¡before ¡we ¡had ¡lots ¡of ¡willpower ¡-­‑ ¡Like, ¡that's ¡ridiculous! ¡ So, ¡the ¡treatment ¡then, ¡it's ¡to ¡lower ¡insulin. ¡ And ¡then ¡you ¡have ¡to ¡understand, ¡ then ¡you ¡can ¡understand ¡why ¡it's ¡going ¡to ¡work. ¡

In ¡this ¡hormonal ¡model ¡you're ¡not ¡breaking ¡any ¡laws ¡of ¡thermodynamics, ¡ you're ¡not ¡saying ¡that ¡you're ¡creaCng ¡energy ¡out ¡of ¡nothing. ¡ And ¡this ¡is ¡one ¡of ¡the ¡things ¡that ¡always ¡leveled ¡at ¡these ¡low-­‑carb ¡people. ¡ It's ¡like ¡"Well, ¡what, ¡you ¡don't ¡believe ¡in ¡the ¡law ¡of ¡thermodynamics?" ¡ "No, ¡we ¡are ¡not ¡saying ¡that ¡at ¡all, ¡you ¡idiot. ¡ "We're ¡saying ¡that ¡there's ¡a ¡different ¡cause, ¡it's ¡not ¡willpower, ¡it's ¡insulin... ¡ That's ¡what's ¡causing ¡you ¡to ¡gain ¡weight." ¡ So, ¡they ¡never ¡understand ¡that, ¡but ¡calling ¡names ¡is ¡not ¡the ¡answer. ¡ The ¡other ¡issue ¡is ¡that ¡again, ¡they've ¡fundamentally ¡misunderstood ¡the ¡problem ¡ and ¡obesity ¡weight ¡gain ¡is ¡a ¡two ¡compartment ¡problem. ¡ What ¡it ¡means, ¡is ¡that ¡it's ¡not ¡simply ¡a ¡maKer ¡of ¡the ¡energy ¡in ¡and ¡the ¡energy ¡out, ¡ it's ¡not ¡simply ¡what ¡goes ¡in ¡and ¡what ¡goes ¡out. ¡ Because ¡you ¡can ¡think ¡of ¡yourself... ¡I'm ¡going ¡to ¡use ¡a ¡different ¡analogy ¡today. ¡ ...so, ¡think ¡of ¡yourself ¡as ¡the ¡manager ¡of ¡a ¡coal ¡burning ¡power ¡plant. ¡ So, ¡every ¡day ¡you ¡get ¡2000 ¡cal, ¡2000 ¡tons ¡of ¡coal ¡ and ¡you ¡burn ¡2000 ¡tons ¡of ¡coal. ¡ But ¡that's ¡not ¡the ¡only ¡place ¡it ¡can ¡go, ¡ you ¡can ¡also ¡store ¡some ¡of ¡it ¡in ¡the ¡storage ¡shed. ¡ So, ¡there's ¡two ¡compartments ¡and ¡what's ¡important ¡is ¡which ¡way ¡you ¡go, ¡ it's ¡not ¡the ¡total ¡amount ¡of ¡energy. ¡ Because ¡what ¡happens, ¡if ¡you ¡decrease ¡the ¡energy ¡in, ¡ so ¡instead ¡of ¡geAng ¡2000 ¡cal, ¡2000 ¡tons ¡of ¡coal, ¡ you're ¡only ¡geAng ¡1500 ¡tons ¡of ¡coal. ¡ So, ¡we ¡all ¡assume ¡that ¡your ¡stores ¡go ¡down. ¡

But ¡that's ¡only ¡true, ¡only ¡true, ¡ if ¡the ¡amount ¡you ¡are ¡burning ¡stays ¡constant. ¡ And ¡that ¡is ¡simply ¡not ¡true. ¡Okay? ¡ That's ¡the ¡only ¡way ¡it ¡is ¡true. ¡ The ¡other ¡possibility ¡is ¡that, ¡ as ¡you ¡reduce ¡the ¡amount ¡of ¡coal ¡that's ¡coming ¡in, ¡ you ¡reduce ¡the ¡amount ¡of ¡power ¡you're ¡burning ¡and ¡you ¡keep ¡this ¡stable. ¡ Again, ¡you're ¡not ¡breaking ¡any ¡laws ¡of ¡thermodynamics, ¡ it's ¡a ¡problem ¡with ¡parCConing ¡of ¡energy. ¡Right? ¡ And ¡this ¡is ¡the ¡problem. ¡ So ¡suppose ¡you ¡are ¡in ¡this ¡situaCon ¡ where ¡you ¡get ¡1500 ¡tons ¡of ¡coal. ¡ And ¡that ¡for ¡a ¡while ¡you ¡take ¡it ¡out ¡of ¡your ¡stores, ¡ you ¡burn ¡2000 ¡tons ¡of ¡coal, ¡you ¡are ¡geAng ¡in ¡1500, ¡ so, ¡day ¡aZer ¡day ¡you're ¡burning ¡more ¡than ¡you ¡take ¡in. ¡ Well, ¡what's ¡going ¡to ¡happen? ¡ Well, ¡you're ¡going ¡to ¡run ¡out ¡of ¡stores, ¡ your ¡body ¡is ¡going ¡to ¡totally ¡shut ¡down, ¡you ¡can't ¡make ¡any ¡power ¡ and ¡there ¡is ¡blackouts ¡everywhere. ¡ Law ¡says, ¡"Get ¡in ¡here ¡you ¡idiot! ¡What ¡are ¡you ¡doing?" ¡ That's ¡crazy, ¡you ¡would ¡never ¡be ¡so ¡stupid ¡as ¡to ¡do ¡that. ¡ The ¡logical ¡thing ¡is ¡to ¡simply ¡burn ¡a ¡liKle ¡less ¡energy. ¡ Yeah ¡there ¡are ¡a ¡few ¡brownouts, ¡but ¡there ¡are ¡no ¡blackouts, ¡there's ¡no ¡looCng. ¡

So, ¡that's ¡the ¡thing, ¡you ¡can ¡do ¡either, ¡but ¡which ¡one ¡actually ¡happens? ¡ Well ¡the ¡thing ¡is ¡that ¡we've ¡studied ¡this ¡for ¡100 ¡years ¡ and ¡we ¡know ¡exactly ¡what ¡happens. ¡ So ¡this ¡was ¡back ¡in ¡1917. ¡ They ¡reduced ¡the ¡calories ¡so, ¡like ¡1400 ¡to ¡2100, ¡ so ¡it ¡doesn't ¡seem ¡that ¡low ¡compared ¡to ¡modern ¡standards. ¡ But ¡what ¡they ¡saw ¡was, ¡this ¡was ¡a ¡12 ¡young ¡men ¡ and ¡they ¡reduced ¡their ¡calories ¡about ¡roughly ¡30%, ¡ because ¡they ¡wanted ¡to ¡know ¡what ¡happened. ¡ And ¡what ¡happened ¡was ¡that ¡their ¡metabolisms ¡decreased ¡about ¡30%. ¡ Well, ¡that's ¡preKy ¡smart, ¡because ¡if ¡you ¡don't, ¡ you ¡are ¡going ¡to ¡run ¡out ¡of ¡energy ¡and ¡then ¡you'll ¡die, ¡ but ¡the ¡body ¡doesn't ¡want ¡to ¡die. ¡ And ¡this ¡was ¡shown ¡in ¡Ancel ¡Keys' ¡famous ¡study. ¡ Well, ¡we ¡all ¡talk ¡about ¡Ancel ¡Keys ¡for ¡other ¡reasons, ¡ but ¡he ¡did ¡this ¡very ¡famous ¡study ¡on ¡these ¡conscienCous ¡objectors, ¡ people ¡who ¡didn't ¡want ¡to ¡go ¡to ¡World ¡War ¡II, ¡he ¡took ¡them, ¡ he ¡reduced ¡their ¡calories ¡by ¡about ¡30, ¡40%. ¡ Now, ¡they ¡actually ¡kept ¡reducing ¡them ¡to ¡keep ¡making ¡them ¡lose ¡weight. ¡ And ¡everybody ¡always ¡points ¡this ¡out ¡as ¡a ¡reason ¡why ¡you ¡shouldn't ¡fast, ¡ but ¡this ¡was ¡not ¡fasCng, ¡actually ¡this ¡was ¡a ¡calorie ¡restricted ¡diet. ¡ So, ¡these ¡people ¡were ¡eaCng ¡about ¡1570 ¡cal ¡a ¡day. ¡ So, ¡it's ¡not ¡fasCng, ¡it's ¡not ¡starvaCon, ¡ it's ¡a ¡calorie ¡reduced ¡diet. ¡ And ¡what ¡happened? ¡

Well, ¡what ¡happened ¡was ¡that ¡their ¡metabolic ¡rates ¡decreased ¡by ¡about ¡40%. ¡ PreKy ¡logical, ¡you're ¡taking ¡in ¡less ¡energy, ¡you're ¡burning ¡less ¡energy. ¡ So, ¡they ¡measured ¡all ¡kinds ¡of ¡stuff, ¡it ¡is ¡actually ¡a ¡terrific ¡study. ¡ Heart ¡volume ¡shrank, ¡stroke ¡volume ¡shrank, ¡heart ¡rate ¡slowed, ¡ the ¡one ¡that ¡everybody ¡noCced ¡was ¡the ¡body ¡temperatures ¡dropped, ¡ so ¡they ¡said, ¡"It's ¡the ¡middle ¡of ¡July ¡and ¡I'm ¡puAng ¡on ¡blankets." ¡ There's ¡also ¡all ¡kinds ¡of ¡neuropsychiatric ¡things, ¡ people ¡obsessed ¡about ¡food ¡and ¡some ¡went ¡crazy ¡and ¡that ¡kind ¡of ¡thing. ¡ And ¡it's ¡actually ¡funny, ¡because ¡these ¡people ¡were ¡eaCng ¡on ¡an ¡average ¡1570 ¡cal ¡a ¡day, ¡ which ¡is ¡not ¡that ¡far ¡off ¡of ¡what ¡most ¡diets ¡do. ¡ But ¡again, ¡the ¡point ¡is, ¡that ¡when ¡you ¡reduce ¡calories ¡in, ¡ calories ¡out ¡also ¡reduces. ¡ And ¡we've ¡shown ¡this ¡in ¡more ¡recent ¡studies. ¡ So, ¡this ¡is ¡Dr. ¡Leibel's ¡very ¡famous ¡study. ¡ And ¡what ¡he ¡did ¡was ¡he ¡took ¡paCents ¡with ¡a ¡stable ¡weight ¡ and ¡he ¡put ¡them ¡into ¡a ¡metabolic ¡lab. ¡ So, ¡he ¡did ¡two ¡things ¡-­‑ ¡one, ¡is ¡that ¡he ¡actually ¡force-­‑fed ¡them, ¡ so ¡that ¡they ¡gained ¡10% ¡of ¡weight, ¡ then, ¡he ¡put ¡them ¡back ¡to ¡normal, ¡then ¡he ¡made ¡them ¡lose ¡weight ¡ and ¡he ¡measured ¡their ¡metabolic ¡rates ¡all ¡through. ¡ So, ¡what ¡did ¡he ¡find? ¡ Well, ¡if ¡you ¡force-­‑feed ¡these ¡people ¡and ¡they ¡gain ¡10% ¡of ¡weight, ¡ they ¡increase ¡their ¡basal ¡metabolic ¡rate ¡by ¡close ¡to ¡500 ¡cal ¡a ¡day, ¡ so ¡the ¡body ¡is ¡not ¡just ¡gaining ¡weight, ¡gaining ¡weight, ¡gaining ¡weight. ¡ So, ¡everybody ¡says, ¡"Yeah, ¡you ¡eat ¡more ¡calories, ¡you'll ¡gain ¡weight." ¡

Well, ¡no, ¡your ¡body ¡is ¡actually ¡trying ¡to ¡burn ¡it ¡all ¡off, ¡500 ¡cal ¡a ¡day. ¡ And ¡what ¡happens ¡to ¡those ¡very ¡same ¡people, ¡ as ¡you ¡bring ¡them ¡back ¡to ¡their ¡iniCal ¡weight? ¡ Well, ¡their ¡basal ¡metabolic ¡rate ¡goes ¡back ¡exactly ¡the ¡same ¡ and ¡as ¡they ¡lose ¡weight, ¡they ¡start ¡burning ¡less ¡energy, ¡ so ¡they ¡decrease ¡their ¡metabolic ¡rate ¡by ¡about ¡300 ¡cal. ¡Right? ¡ So ¡again, ¡it ¡makes ¡total ¡sense. ¡ If ¡you're ¡geAng ¡a ¡lot ¡of ¡coal ¡delivered ¡to ¡you, ¡ and ¡just ¡keep ¡shuKling ¡it ¡into ¡the ¡stores ¡ and ¡eventually ¡there's ¡no ¡more ¡place ¡to ¡store, ¡ so ¡you ¡sCck ¡it ¡in ¡your ¡bosse's ¡office. ¡Right? ¡ What ¡is ¡he ¡going ¡to ¡do? ¡He's ¡going ¡to ¡fire ¡you. ¡ He'll ¡say, ¡"Why ¡are ¡you ¡so ¡stupid?" ¡ Again, ¡the ¡body ¡is ¡just ¡not ¡that ¡stupid. ¡ It's ¡going ¡to ¡burn ¡off ¡all ¡this ¡energy, ¡because ¡it ¡doesn't ¡want ¡it. ¡ And ¡that's ¡exactly ¡what ¡happens. ¡ So, ¡it's ¡a ¡two ¡compartment ¡problem, ¡you ¡have ¡to ¡see ¡which ¡way ¡you're ¡going. ¡ So ¡this ¡is ¡our ¡big ¡hope, ¡you ¡lose ¡weight ¡and ¡then ¡you ¡hope, ¡ well, ¡you ¡know, ¡your ¡metabolism ¡is ¡going ¡to ¡go ¡down. ¡ We ¡know ¡that's ¡going ¡to ¡happen. ¡ But ¡maybe ¡if ¡you ¡maintain ¡this ¡way ¡for ¡a ¡long ¡Cme, ¡ your ¡body ¡kind ¡of ¡gets ¡used ¡to ¡this ¡new ¡weight. ¡ That's ¡our ¡big ¡hope. ¡ Unfortunately, ¡it's ¡not ¡really ¡true. ¡ So ¡if ¡you ¡look ¡at ¡long-­‑term ¡studies, ¡

so ¡up ¡to ¡a ¡year, ¡where ¡they've ¡maintained ¡the ¡weight ¡loss, ¡ what ¡you ¡see ¡is ¡that ¡the ¡metabolic ¡rate ¡drops ¡by ¡about ¡400 ¡cal ¡a ¡day. ¡ So, ¡it ¡never ¡got ¡beKer. ¡ So, ¡it ¡maintains ¡itself ¡indefinitely. ¡ So ¡it ¡looks ¡like ¡this ¡is ¡what ¡happens ¡when ¡you ¡try ¡to ¡reduce ¡calories ¡ and ¡that's ¡why ¡caloric ¡reducCon ¡really ¡doesn't ¡work. ¡ The ¡other ¡issue, ¡the ¡other ¡hormonal ¡change ¡that ¡we ¡get, ¡ when ¡you ¡start ¡to ¡reduce ¡calories, ¡ is ¡that ¡you ¡change ¡your ¡hormones, ¡ your ¡saCety ¡hormones ¡and ¡your ¡hunger ¡hormones. ¡ So ¡again, ¡this ¡was ¡published ¡in ¡2011, ¡so, ¡about ¡five ¡years ¡ago, ¡ and ¡this ¡was ¡a ¡study ¡where ¡they ¡took ¡people ¡and ¡they ¡made ¡them ¡lose ¡weight, ¡ and ¡they ¡maintained ¡it ¡over ¡a ¡long ¡period ¡of ¡Cme. ¡ And ¡then ¡they ¡measured ¡their ¡hormones ¡and ¡said, ¡ "AZer ¡one ¡year, ¡let's ¡look ¡at ¡what's ¡happening. ¡ So ¡again, ¡the ¡hope ¡is ¡that ¡as ¡you ¡get ¡used ¡to ¡this ¡new ¡weight, ¡ that ¡your ¡body ¡will ¡just ¡kind ¡of ¡seKle ¡down ¡and ¡be ¡normal ¡at ¡this ¡weight." ¡ But ¡it ¡doesn't. ¡ So ¡ghrelin ¡is ¡the ¡so-­‑called ¡hunger ¡hormone, ¡it's ¡a ¡hormone ¡that ¡makes ¡you ¡hungry. ¡ So ¡even ¡one ¡year ¡aZer, ¡your ¡ghrelin ¡is ¡much ¡higher ¡than ¡it ¡was ¡before. ¡ PepCde ¡YY ¡is ¡the ¡saCety ¡hormone, ¡it ¡makes ¡you ¡full. ¡ So, ¡if ¡it's ¡lower, ¡it ¡means ¡you're ¡more ¡hungry. ¡ And ¡again, ¡even ¡aZer ¡a ¡year, ¡your ¡saCety ¡hormone ¡is ¡lower ¡than ¡normal. ¡ So, ¡the ¡boKom ¡line ¡is ¡that ¡you're ¡a ¡lot ¡hungrier, ¡ because ¡you've ¡lost ¡the ¡weight ¡and ¡you ¡haven't ¡adjusted, ¡

all ¡you've ¡done ¡is ¡reduced ¡calories, ¡you ¡haven't ¡fixed ¡the ¡actual ¡problem ¡of ¡insulin. ¡ So ¡you're ¡hungrier. ¡ And ¡again, ¡this ¡always ¡strikes ¡me ¡as ¡one ¡of ¡the ¡most ¡unfair ¡things ¡in ¡medicine. ¡ Because ¡you're ¡hungrier, ¡like ¡you ¡are ¡eaCng ¡more, ¡you ¡want ¡to ¡eat ¡more ¡ but ¡it's ¡not ¡because ¡you're ¡some ¡gluKonous ¡slob, ¡ it's ¡because ¡your ¡hormones ¡are ¡making ¡you ¡hungry ¡ and ¡you're ¡burning ¡less ¡energy. ¡ So, ¡as ¡you ¡regain ¡that ¡weight, ¡everybody ¡thinks, ¡ "Oh, ¡you ¡went ¡off ¡your ¡diet ¡because ¡you ¡have ¡no ¡will ¡power." ¡ And ¡again, ¡one ¡of ¡the ¡most ¡unfair ¡things ¡in ¡medicine, ¡ because ¡we ¡know ¡it's ¡all ¡about ¡your ¡metabolism ¡which ¡went ¡down ¡ and ¡your ¡hunger ¡hormones ¡which ¡went ¡up. ¡ But ¡they ¡all ¡stem ¡from ¡a ¡complete ¡misunderstanding ¡of ¡obesity. ¡ So, ¡it's ¡not ¡a ¡lack ¡of ¡willpower, ¡ you're ¡not ¡some ¡gluKon, ¡it's... ¡ No, ¡it's ¡your ¡hormones ¡that ¡are ¡making ¡hungry. ¡ and ¡you're ¡not ¡some ¡slob, ¡because ¡you're ¡not ¡exercising, ¡ you're ¡like, ¡burning ¡like, ¡500 ¡cal ¡a ¡day ¡less. ¡ Not ¡because ¡you ¡don't ¡want ¡to ¡and ¡because ¡you ¡are ¡not ¡exercising, ¡ it's ¡your ¡hormones, ¡it's ¡your ¡basal ¡metabolism ¡has ¡gone ¡down. ¡ Now, ¡we ¡know ¡this ¡happens. ¡Right? ¡ So ¡again, ¡if ¡you ¡look ¡at ¡this ¡caloric ¡reducCon ¡as ¡primary ¡model, ¡ which ¡we ¡use ¡all ¡the ¡Cme. ¡ Too ¡many ¡calories ¡it's ¡your ¡personal ¡choice, ¡it's ¡not ¡actually ¡true. ¡ It's ¡all ¡due ¡to ¡these ¡metabolic ¡adaptaCons, ¡

because ¡of ¡the ¡reduced ¡energy ¡expenditure ¡and ¡the ¡increased ¡hunger. ¡ We ¡know ¡this ¡happens ¡because ¡this ¡humongous ¡trial ¡of ¡the ¡Women's ¡Health ¡IniCaCve, ¡ which ¡is ¡50,000 ¡women. ¡ So, ¡here ¡they ¡start ¡off ¡baseline, ¡1788 ¡cal ¡a ¡day, ¡ at ¡follow ¡up ¡seven ¡years ¡later, ¡it's ¡1445. ¡ You ¡lost ¡361 ¡cal ¡every ¡day, ¡day ¡aZer ¡day. ¡ And ¡they ¡gave ¡them ¡more ¡fruits ¡and ¡vegetables ¡and ¡fiber, ¡ if ¡you ¡look ¡at ¡energy, ¡what ¡they ¡did ¡of ¡course, ¡ was ¡they ¡did ¡about ¡a ¡50% ¡carbohydrate ¡diet, ¡ so ¡they ¡went ¡up ¡from ¡44.5 ¡to ¡52.7. ¡ And ¡if ¡you ¡look ¡at ¡fat, ¡fat ¡went ¡from ¡38.8 ¡to ¡29.8. ¡ Great, ¡terrific! ¡ Low-­‑calorie, ¡low-­‑fat ¡diet. ¡Great, ¡love ¡it! ¡ Well, ¡it ¡didn't ¡worked. ¡Right? ¡ These ¡people ¡who ¡should ¡have ¡lost ¡36 ¡pounds ¡every ¡single ¡year, ¡ didn't ¡even ¡lose ¡a ¡single ¡pound, ¡like ¡in ¡10 ¡years ¡almost, ¡ not ¡a ¡single ¡pound. ¡ They ¡should ¡have ¡lost ¡like, ¡you ¡know, ¡210 ¡pounds ¡of ¡fat ¡ and ¡they ¡lost ¡nothing, ¡nothing. ¡ It's ¡not ¡even... ¡this ¡is ¡1 ¡kg, ¡ so ¡you're ¡probably ¡talking ¡about ¡like ¡a ¡quarter ¡of ¡a ¡pound. ¡ You ¡know, ¡the ¡weight ¡of ¡a ¡good ¡bowel ¡movement ¡or ¡something ¡like ¡that. ¡ Yeah, ¡it ¡doesn't ¡work. ¡ So ¡we've ¡known ¡it ¡for ¡so ¡long ¡ and ¡yet ¡we ¡keep ¡telling ¡people ¡over ¡and ¡over ¡and ¡over, ¡

"Reduce ¡your ¡calories, ¡reduce ¡your ¡calories, ¡exercise ¡more." ¡ We ¡know ¡it ¡doesn't ¡work. ¡I ¡could ¡have ¡told ¡you ¡that. ¡ And ¡this ¡again, ¡is ¡the ¡cruel ¡hoax, ¡because ¡we ¡put ¡the ¡blame ¡on ¡people, ¡ when ¡the ¡blame ¡should ¡be ¡on ¡ourselves, ¡on ¡the ¡advice ¡that ¡we ¡give, ¡ which ¡is ¡so ¡poor. ¡ So, ¡you ¡eat ¡less ¡calories, ¡you ¡lose ¡weight, ¡ your ¡body ¡senses ¡that ¡you ¡lose ¡weight, ¡ so ¡you ¡decrease ¡your ¡metabolism ¡and ¡increase ¡your ¡hunger. ¡ Then ¡you ¡regain ¡that ¡weight. ¡ But ¡since ¡you ¡have ¡a ¡lot ¡of ¡willpower, ¡you ¡double ¡down. ¡ You ¡are ¡going ¡to ¡eat ¡even ¡less ¡calories ¡and ¡we've ¡all ¡done ¡this. ¡ So, ¡you ¡lose ¡a ¡liKle ¡bit ¡more ¡weight, ¡ but ¡the ¡problem ¡is ¡your ¡body ¡adjusts ¡again, ¡reduces ¡its ¡metabolism ¡ and ¡increases ¡your ¡hunger, ¡and ¡you ¡start ¡to ¡regain ¡the ¡weight. ¡ And ¡it ¡keeps ¡going ¡on ¡and ¡on ¡and ¡on, ¡unCl ¡you ¡can't ¡take ¡it ¡anymore. ¡ Because ¡you ¡feel ¡lousy ¡and ¡the ¡weight ¡is ¡sCll ¡coming ¡back, ¡ that's ¡the ¡cruel ¡hoax. ¡Right? ¡ And ¡then ¡to ¡top ¡it ¡off, ¡everybody ¡thinks, ¡ "Oh ¡yeah, ¡that ¡guy. ¡He ¡couldn't ¡sCck ¡to ¡his ¡diet." ¡ The ¡most ¡unfair, ¡like ¡the ¡most ¡cruel ¡thing ¡we ¡do ¡to ¡people. ¡ And ¡the ¡ulCmate ¡proof ¡is ¡not ¡in ¡some ¡kind ¡of ¡big ¡study, ¡ the ¡ulCmate ¡proof ¡is ¡in ¡all ¡of ¡us. ¡ I ¡can ¡show ¡you ¡all ¡this, ¡but ¡like, ¡honestly, ¡ who ¡hasn't ¡done ¡these ¡sort ¡of ¡diets? ¡

My ¡guess ¡is ¡like ¡90% ¡of ¡the ¡enCre ¡populaCon ¡of ¡North ¡America ¡ has ¡been ¡on ¡some ¡kind ¡of ¡diet ¡like ¡this, ¡ at ¡some ¡point ¡in ¡their ¡life ¡and ¡it ¡didn't ¡work. ¡ That's ¡just ¡the ¡truth. ¡ And ¡this ¡is ¡the ¡problem. ¡ The ¡problem ¡is ¡that ¡you ¡need ¡to ¡know ¡which ¡way ¡you're ¡going. ¡ And ¡the ¡problem ¡is ¡insulin, ¡ because ¡that's ¡what ¡tells ¡the ¡body ¡which ¡way ¡to ¡go. ¡ Insulin ¡tells ¡the ¡body ¡to ¡store ¡fat, ¡that's ¡what ¡its ¡normal ¡job ¡is. ¡ When ¡you ¡eat, ¡insulin ¡goes ¡up ¡and ¡you ¡start ¡to ¡store ¡fat. ¡ You're ¡not ¡breaking ¡any ¡laws ¡of ¡thermodynamics. ¡ So ¡what ¡we ¡see ¡is ¡that ¡if ¡you ¡look ¡at ¡it ¡from ¡the ¡hormonal ¡obesity ¡point ¡of ¡view, ¡ if ¡you ¡try ¡to ¡really ¡understand ¡the ¡eCology ¡of ¡obesity, ¡ what ¡you ¡see ¡is ¡that ¡it's ¡sCll ¡too ¡many ¡calories ¡in ¡the ¡end. ¡ That's ¡the ¡proximate ¡cause, ¡that's ¡not ¡the ¡ulCmate ¡cause, ¡ the ¡ulCmate ¡causes ¡is ¡the ¡insulin. ¡ And ¡if ¡that ¡is ¡the ¡ulCmate ¡cause, ¡forget ¡about ¡this ¡eat ¡less, ¡move ¡more, ¡ that's ¡not ¡going ¡to ¡be ¡successful ¡ any ¡more ¡than ¡drink ¡less ¡alcohol ¡is ¡more ¡successful. ¡ The ¡ulCmate ¡treatment ¡is ¡to ¡lower ¡insulin. ¡ Now, ¡that ¡you ¡understand, ¡now ¡you ¡can ¡design ¡raConal ¡treatments. ¡ So, ¡what's ¡the ¡evidence ¡that ¡insulin ¡actually ¡makes ¡you ¡fat? ¡ Well, ¡there's ¡all ¡kinds ¡of ¡associaCon ¡studies, ¡ but ¡the ¡problem ¡with ¡the ¡associaCon ¡studies ¡is ¡that ¡they ¡don't ¡tell ¡you ¡anything. ¡ What ¡you ¡need ¡are ¡our ¡causaCon ¡studies. ¡

And ¡to ¡do ¡that, ¡you ¡have ¡to ¡give ¡people ¡stuff ¡like ¡insulin. ¡ So, ¡this ¡is ¡the ¡DCCT ¡trial. ¡So, ¡this ¡is ¡type ¡1 ¡diabeCcs. ¡ And ¡what ¡they ¡did ¡is ¡they ¡had ¡a ¡group ¡ which ¡had ¡a ¡lot ¡of ¡insulin ¡and ¡low ¡blood ¡sugars, ¡ and ¡another ¡group ¡which ¡had ¡not ¡that ¡much ¡insulin ¡and ¡higher ¡blood ¡sugars. ¡ Now, ¡the ¡group ¡that ¡had ¡type ¡blood ¡sugar ¡controls ¡did ¡have ¡less ¡complicaCon, ¡ but ¡that's ¡not ¡my ¡quesCon. ¡ My ¡quesCon ¡is, ¡does ¡that ¡insulin ¡make ¡you ¡fat? ¡ And ¡it ¡does. ¡ So ¡at ¡the ¡end ¡of ¡10 ¡years, ¡9 ¡years, ¡ you ¡can ¡see ¡that ¡the ¡people ¡who ¡got ¡lots ¡of ¡insulin, ¡ like, ¡almost ¡30% ¡of ¡them ¡had ¡major ¡weight ¡problems. ¡ So, ¡I'm ¡not ¡saying ¡that ¡they ¡shouldn't ¡get ¡it, ¡ I'm ¡just ¡saying ¡that ¡here's ¡the ¡actual ¡causaCon ¡study, ¡ we ¡gave ¡the ¡insulin, ¡they ¡got ¡fat. ¡ You ¡can ¡look ¡at ¡the ¡correlaCon ¡between ¡the ¡total ¡insulin ¡dose ¡ and ¡how ¡much ¡weight ¡they ¡gain, ¡ and ¡it ¡turns ¡out ¡it's ¡actually ¡preKy ¡Cght. ¡ As ¡you ¡give ¡more ¡and ¡more ¡insulin, ¡this ¡is ¡more ¡and ¡more ¡insulin, ¡ you ¡gain ¡more ¡and ¡more ¡weight. ¡ And ¡again, ¡as ¡doctors, ¡this ¡you ¡already ¡know, ¡ because ¡we've ¡all ¡prescribed ¡insulin ¡and ¡we ¡all ¡know ¡it ¡causes ¡weight ¡gain. ¡ In ¡type ¡2 ¡diabetes ¡you ¡see ¡exactly ¡the ¡same ¡thing. ¡ So ¡this ¡was ¡the ¡UKPDS. ¡

So, ¡again, ¡another ¡trial ¡where ¡they ¡gave ¡people ¡lots ¡of ¡drugs ¡ to ¡control ¡the ¡blood ¡sugars ¡ and ¡another ¡drug, ¡another ¡arm ¡ which ¡didn't ¡get ¡as ¡much ¡drug ¡and ¡had ¡worst ¡blood ¡sugars. ¡ But ¡again, ¡that's ¡not ¡my ¡quesCon. ¡ My ¡quesCon ¡is, ¡does ¡all ¡this ¡insulin ¡make ¡you ¡fat? ¡ And ¡once ¡again ¡you ¡see ¡that ¡it ¡is ¡-­‑ ¡so, ¡the ¡intensively ¡treated ¡group, ¡ which ¡had ¡a ¡lot ¡more ¡insulin ¡and ¡a ¡lot ¡more ¡drugs ¡that ¡sCmulate ¡insulin, ¡ gained ¡more ¡weight. ¡ So ¡again, ¡once ¡again, ¡moving ¡us ¡out ¡of ¡the ¡correlaCon ¡side, ¡ these ¡are ¡direct ¡causal ¡inference. ¡ There's ¡a ¡fascinaCng ¡study, ¡done ¡in ¡1993, ¡ where ¡they ¡took ¡these ¡type ¡2 ¡diabeCcs ¡and ¡they ¡started ¡off ¡with ¡no ¡insulin. ¡ And ¡they ¡said ¡"Well, ¡what ¡I'm ¡going ¡to ¡do ¡is, ¡I'm ¡going ¡to ¡just ¡amp ¡up ¡the ¡insulin. ¡ Give ¡them ¡a ¡lot ¡of ¡insulin. ¡The ¡sugars ¡are ¡going ¡to ¡be ¡beauCful." ¡ And ¡what ¡they ¡did ¡was ¡that ¡they ¡went ¡from ¡zero ¡to... ¡ at ¡the ¡beginning ¡they ¡were ¡not ¡taking ¡any ¡insulin, ¡ by ¡six ¡months ¡of ¡taking ¡100 ¡units ¡a ¡day, ¡their ¡sugars ¡are ¡really ¡well ¡controlled. ¡ But ¡what ¡happens ¡to ¡their ¡weight? ¡ Again, ¡you ¡can ¡see ¡there's ¡a ¡steady ¡rise, ¡93, ¡97, ¡100, ¡102. ¡ So, ¡we ¡are ¡not ¡talking ¡again ¡about ¡correlaCons, ¡ we ¡gave ¡insulin, ¡people ¡gained ¡weight. ¡ And ¡what ¡was ¡actually ¡interesCng ¡about ¡this ¡trial ¡in ¡parCcular, ¡ was ¡that ¡they ¡actually ¡looked ¡at ¡how ¡many ¡calories ¡they ¡were ¡eaCng. ¡ And ¡the ¡number ¡of ¡calories ¡that ¡they ¡ate ¡

was ¡reduced ¡by ¡about ¡300 ¡cal ¡per ¡day, ¡250 ¡-­‑ ¡300. ¡ So, ¡even ¡as ¡they ¡lost, ¡even ¡as ¡they ¡took ¡less ¡and ¡less ¡calories, ¡ they ¡should've ¡been ¡losing ¡weight ¡according ¡to ¡the ¡calories ¡theory, ¡ they ¡gained ¡like ¡20 ¡pounds. ¡ So ¡you ¡are ¡eaCng ¡less ¡calories ¡and ¡gaining ¡20 ¡pounds. ¡ What's ¡happening? ¡Well, ¡you're ¡giving ¡insulin. ¡ Insulin ¡is ¡telling ¡your ¡body, ¡"Store ¡fat, ¡store ¡fat!" ¡ That's ¡its ¡job. ¡ So, ¡what's ¡going ¡to ¡happen ¡is ¡your ¡body ¡will ¡ramp ¡down ¡your ¡metabolism ¡ unCl ¡you ¡store ¡the ¡fat, ¡because ¡that's ¡what ¡its ¡job ¡is. ¡ So ¡you ¡see ¡the ¡same ¡thing ¡with ¡memormin. ¡ Memormin ¡it's ¡a ¡very ¡interesCng ¡drug ¡because ¡it ¡doesn't... ¡ it ¡blocks ¡gluconeogenesis ¡and ¡doesn't ¡raise ¡insulin ¡to ¡the ¡same ¡extent. ¡ And ¡what ¡you ¡find ¡with ¡that ¡drug ¡is ¡that ¡you ¡don't ¡get ¡the ¡same ¡weight ¡gain. ¡ So, ¡you ¡see ¡the ¡convenConal, ¡ the ¡people ¡who ¡are ¡just ¡on ¡diet ¡control ¡in ¡the ¡memormin ¡group, ¡ they ¡don't ¡differ, ¡but ¡the ¡ones ¡who ¡get ¡sulfonylureas-­‑-­‑ ¡ so, ¡drugs ¡that ¡sCmulate ¡insulin ¡make ¡you ¡gain ¡weight. ¡ So ¡it's ¡not ¡just ¡injecCng ¡insulin, ¡ it's ¡drugs ¡that ¡sCmulate ¡insulin ¡do ¡the ¡same ¡thing. ¡ And ¡again, ¡as ¡doctor ¡this ¡is ¡not ¡a ¡surprise, ¡ all ¡these ¡drugs, ¡which ¡are ¡called ¡sulfonylureas ¡sCmulate ¡insulin, ¡ so ¡it's ¡not ¡simply ¡because ¡you ¡are ¡injecCng ¡it, ¡it's ¡exogenous, ¡ it's ¡that ¡when ¡you ¡sCmulate ¡your ¡own ¡pancreas ¡to ¡release ¡it, ¡you ¡gain ¡weight. ¡ And ¡the ¡thing ¡is ¡that ¡the ¡other, ¡the ¡flipside, ¡

is ¡that ¡if ¡insulin ¡is ¡what's ¡making ¡you ¡gain ¡weight, ¡ then ¡if ¡you're ¡insulin ¡goes ¡down, ¡you ¡would ¡predict ¡that ¡you ¡would ¡lose ¡weight ¡ and ¡that's ¡exactly ¡what ¡happens. ¡ So ¡this ¡is ¡a ¡slide ¡where ¡it ¡shows... ¡ So, ¡as ¡your ¡insulin ¡goes ¡down ¡and ¡down ¡and ¡down, ¡what ¡happens? ¡ You ¡can't ¡gain ¡weight. ¡ The ¡classic ¡descripCon ¡of ¡type ¡1 ¡diabetes ¡ is ¡a ¡melCng ¡down ¡of ¡flesh ¡and ¡limbs ¡into ¡urine. ¡ It's ¡a ¡wonderful ¡descripCon. ¡ Because ¡he ¡just ¡lose ¡everything ¡no ¡maKer ¡what ¡you ¡eat. ¡ You ¡can ¡give ¡them ¡anything, ¡no ¡maKer ¡what ¡you ¡give ¡them ¡to ¡eat, ¡ they ¡have ¡no ¡insulin. ¡ So, ¡they ¡have ¡no ¡signal ¡to ¡store ¡fat, ¡they ¡lose ¡all ¡that ¡body ¡fat ¡and ¡they ¡die. ¡ And ¡that's ¡unfortunately ¡what ¡happened ¡unCl ¡insulin ¡came ¡along. ¡ And ¡there's ¡a ¡disease ¡called ¡diet ¡bulimia, ¡which ¡is ¡an ¡eaCng ¡disorder, ¡ where ¡type ¡1 ¡diabeCcs ¡will ¡deliberately ¡under ¡dose ¡their ¡insulin. ¡ So ¡their ¡sugars ¡go ¡up ¡and ¡you ¡know, ¡they ¡could ¡die ¡of ¡ketoacidosis, ¡ there ¡are ¡these ¡all ¡kinds ¡of ¡problems. ¡Right? ¡ So ¡why ¡do ¡people ¡do ¡it? ¡Because ¡they ¡lose ¡weight. ¡ They ¡know ¡it, ¡we ¡know ¡it. ¡ When ¡you ¡cut ¡their ¡insulin, ¡their ¡weight ¡goes ¡down. ¡ And ¡recently, ¡there's ¡another ¡drug ¡which ¡has ¡done ¡the ¡same ¡thing. ¡ So, ¡these ¡are ¡the ¡SGLT-­‑2's. ¡ So, ¡unCl ¡recently ¡there ¡were ¡no ¡other ¡drugs ¡really ¡to ¡lower ¡insulin, ¡ but ¡this ¡drug, ¡which ¡is ¡a ¡new ¡drug ¡that's ¡approved ¡for ¡type ¡2 ¡diabetes, ¡

actually ¡shows ¡that ¡you ¡can ¡lower ¡insulin ¡levels. ¡ It'll ¡make ¡you ¡pee ¡out ¡the ¡sugar ¡and ¡your ¡insulin ¡levels ¡go ¡down. ¡ So ¡these ¡two ¡groups, ¡the ¡DAPA ¡group, ¡are ¡the ¡two ¡groups ¡that ¡have ¡this ¡drug, ¡ you ¡can ¡see ¡that ¡their ¡insulin ¡goes ¡down. ¡ But ¡what ¡happens? ¡ Well, ¡their ¡weight ¡goes. ¡ What's ¡fascinaCng ¡to ¡me... ¡So ¡these ¡are ¡the ¡three ¡DAPA ¡groups, ¡ so ¡all ¡of ¡them ¡showed ¡weight ¡loss. ¡ ...what's ¡fascinaCng ¡to ¡me ¡really, ¡when ¡I ¡look ¡at ¡something ¡like ¡this, ¡ is ¡that ¡you ¡can ¡follow ¡these ¡people ¡out ¡longer ¡to ¡a ¡year ¡or ¡two ¡years, ¡ even ¡four ¡years ¡now ¡and ¡that ¡weight ¡stays ¡off. ¡ And ¡this ¡is ¡fascinaCng, ¡ because ¡if ¡you ¡look ¡at ¡virtually ¡every ¡single ¡diet ¡study ¡available, ¡ people's ¡weight ¡goes ¡back ¡up ¡at ¡around ¡six ¡months. ¡ Goes ¡down... ¡We ¡all ¡know ¡this ¡right? ¡...and ¡goes ¡back ¡up. ¡ It ¡does... ¡Why? ¡Because ¡you've ¡lowered ¡the ¡insulin. ¡ So, ¡calorie ¡reducCon... ¡So, ¡some ¡people ¡will ¡say ¡ "Well, ¡it's ¡because ¡your ¡peeing ¡out ¡sugar, ¡you ¡reduce ¡calories." ¡ But ¡calorie ¡reduced ¡diets ¡don't ¡do ¡the ¡same ¡thing. ¡ But ¡when ¡you ¡lower ¡insulin, ¡which ¡is ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡of ¡obesity, ¡ that ¡weight ¡goes ¡down ¡and ¡stays ¡down, ¡which ¡never ¡happens ¡ and ¡that's ¡what's ¡really ¡fascinaCng ¡about ¡it. ¡ So, ¡you ¡can ¡look ¡at ¡a ¡list ¡of ¡medicaCons ¡for ¡type ¡2 ¡diabetes, ¡ so, ¡there ¡are ¡certain ¡ones ¡that ¡increase ¡the ¡effect ¡of ¡insulin ¡or ¡insulin ¡itself. ¡

Insulin ¡sulfonylureas, ¡TZD, ¡which ¡are ¡another ¡class ¡of ¡drugs, ¡ they ¡don't ¡raise ¡insulin, ¡but ¡they ¡raise ¡the ¡insulin ¡effect. ¡ There ¡are ¡drugs ¡that ¡don't ¡really ¡affect ¡insulin ¡levels, ¡ memormin, ¡these ¡DPP ¡4's. ¡ And ¡there ¡are ¡drugs ¡that ¡decrease ¡insulin. ¡ So, ¡acarbose ¡to ¡a ¡small ¡degree ¡and ¡these ¡new ¡SGLT-­‑2 ¡inhibitors. ¡ And ¡you ¡can ¡look ¡at ¡the ¡weight ¡effect ¡as ¡well ¡and ¡it's ¡idenCcal. ¡ Stuff ¡that ¡raise ¡insulin ¡makes ¡you ¡gain ¡weight, ¡ stuff ¡that ¡lowers ¡insulin ¡makes ¡you ¡lose ¡weight. ¡ So ¡again, ¡this ¡is ¡strong ¡evidence ¡ that ¡the ¡hormonal ¡view ¡of ¡obesity ¡is ¡much ¡more ¡correct, ¡ because ¡it's ¡the ¡obesity ¡is ¡the ¡insulin ¡which ¡leads ¡to ¡the ¡obesity, ¡ which ¡leads ¡to ¡the ¡compensaCon ¡that ¡we ¡see. ¡Right? ¡ These ¡are ¡hormonal ¡effects. ¡ You ¡are ¡hungry ¡because ¡your ¡body ¡is ¡increasing ¡the ¡ghrelin, ¡ you're ¡decreasing ¡your ¡metabolism ¡and ¡you're ¡not ¡burning ¡it ¡off. ¡ And ¡this ¡is ¡the ¡whole ¡thing, ¡that ¡sets ¡you ¡up. ¡ It ¡says ¡"You ¡don't ¡get ¡fat ¡because ¡you're ¡overeaCng, ¡ you're ¡overeaCng ¡because ¡you're ¡geAng ¡fat." ¡ Which ¡sets ¡you ¡up ¡for ¡the ¡proper ¡quesCon. ¡ What's ¡making ¡you ¡get ¡fat? ¡What's ¡the ¡ulCmate ¡cause ¡of ¡obesity? ¡ And ¡again, ¡it's ¡insulin. ¡ Now, ¡CorCsol ¡does ¡play ¡a ¡role, ¡but ¡that's ¡for ¡another ¡Cme. ¡ And ¡what's ¡interesCng ¡really ¡is ¡that ¡we ¡think ¡that ¡we're ¡really ¡smart ¡in ¡2016, ¡ but ¡if ¡you ¡go ¡back ¡to ¡William ¡BanCng, ¡

he ¡understood ¡that ¡refined ¡carbohydrates ¡led ¡to ¡obesity. ¡ So ¡refined ¡can ¡now, ¡in ¡2016, ¡aZer ¡this ¡kind ¡of ¡50 ¡year ¡hiatus, ¡ were ¡we're ¡talking ¡about ¡calories, ¡ now ¡we ¡realize ¡that ¡refined ¡carbohydrates ¡increase ¡the ¡insulin, ¡ which ¡leads ¡to ¡the ¡obesity. ¡ And ¡this ¡guy, ¡BanCng, ¡was ¡in ¡the ¡1850s. ¡Right? ¡ Like ¡150 ¡damn ¡years ¡ago, ¡they ¡knew ¡this. ¡ It's ¡like, ¡"Oh ¡my ¡God, ¡we're ¡not ¡that ¡smart." ¡ So, ¡this ¡is ¡the ¡whole ¡problem. ¡ If ¡you ¡try ¡to ¡treat ¡it ¡as ¡a ¡caloric ¡deficiency ¡ and ¡you ¡say ¡that ¡it's ¡a ¡personal ¡choice, ¡you ¡are ¡going ¡to ¡fail. ¡ If ¡you ¡understand ¡that ¡this ¡is ¡a ¡disease ¡which ¡is ¡related ¡to ¡insulin, ¡ then ¡you ¡understand ¡why ¡you ¡treat ¡it ¡the ¡way ¡we ¡do. ¡ So, ¡what ¡raises ¡insulin ¡the ¡most ¡from ¡a ¡dietary ¡standpoint? ¡ Refined ¡carbohydrates ¡-­‑ ¡the ¡sugars, ¡the ¡refined ¡grains. ¡ What ¡raises ¡it ¡the ¡least? ¡ Natural ¡fats ¡-­‑ ¡olive ¡oil, ¡avocado ¡buKer. ¡ So, ¡Marty ¡Kendall ¡who's ¡done ¡some ¡preKy ¡amazing ¡work ¡actually, ¡ mapped ¡the ¡cells. ¡ So ¡he's ¡kind ¡of ¡looked ¡at ¡any ¡research ¡done ¡on ¡the ¡food ¡insulin ¡index. ¡ And ¡what ¡he ¡found ¡was ¡that ¡you ¡can ¡actually ¡predict ¡what ¡the ¡effect ¡of ¡insulin ¡is, ¡ based ¡on ¡the ¡net ¡carbs ¡plus ¡half ¡of ¡protein. ¡ But ¡that's ¡sCll ¡only ¡explains ¡about ¡54% ¡of ¡the ¡variance ¡ but ¡that's ¡as ¡good ¡as ¡it ¡gets ¡now. ¡ So ¡again, ¡the ¡net ¡carbs, ¡which ¡is ¡carbohydrates ¡minus ¡fiber ¡

and ¡half ¡of ¡the ¡protein, ¡which, ¡again, ¡explains ¡why ¡we ¡gave ¡the ¡advice ¡that ¡we ¡do: ¡ low ¡carbohydrate, ¡moderate ¡proteins ¡and ¡high ¡in ¡natural ¡fats. ¡ And ¡what's ¡amazing ¡about, ¡you ¡know, ¡conferences ¡like ¡this, ¡ is ¡that ¡this ¡really ¡gives ¡us ¡a ¡new ¡hope, ¡ because ¡as ¡long ¡as ¡we ¡misunderstood ¡the ¡cause ¡of ¡obesity, ¡ we ¡were ¡doomed, ¡we ¡couldn't ¡succeed, ¡there ¡was ¡no ¡possible ¡way. ¡ You ¡could ¡succeed ¡in ¡treaCng ¡obesity, ¡then ¡you ¡get ¡type ¡2 ¡diabetes, ¡ then ¡you ¡go ¡blind, ¡then ¡you ¡go ¡on ¡dialysis ¡and ¡all ¡these ¡problems. ¡Right? ¡ But ¡what ¡this ¡new ¡understanding ¡is? ¡ It ¡gives ¡us ¡a ¡new ¡hope, ¡because ¡now ¡we ¡can ¡say, ¡ "Wow, ¡I ¡know ¡what's ¡happening ¡here, ¡it's ¡your ¡insulin. ¡ So, ¡let ¡me ¡say, ¡"What ¡that ¡can ¡I ¡do ¡to ¡lower ¡your ¡insulin?" ¡ We ¡can ¡do ¡this, ¡we ¡can ¡do ¡that, ¡there ¡are ¡low-­‑carb ¡diets, ¡ there's ¡fiber ¡for ¡example, ¡there's ¡vinegar, ¡ there's, ¡you ¡know, ¡intermiKent ¡fasCng. ¡ There's ¡all ¡these ¡different ¡strategies ¡that ¡you ¡can ¡now ¡use, ¡ which ¡will ¡be ¡successful, ¡and ¡that ¡is ¡the ¡most ¡important ¡thing. ¡ Is ¡that, ¡you ¡know, ¡this ¡is ¡not ¡a ¡condemnaCon ¡of ¡what ¡we've ¡done, ¡ this ¡is ¡to ¡tell ¡you ¡that ¡this ¡is ¡a ¡new ¡dawn. ¡ As ¡long ¡as ¡you ¡understand ¡what ¡causes ¡obesity, ¡we ¡can ¡treat ¡it, ¡ we ¡just ¡need ¡to ¡get ¡the ¡message ¡out ¡there, ¡ we ¡need ¡to ¡get ¡people ¡on ¡our ¡side ¡and ¡do ¡it. ¡ Thank ¡you ¡very ¡much. ¡