Health Care Reform WAs Insurance Exchange WSMOS - - PowerPoint PPT Presentation

Health ¡Care ¡Reform ¡– ¡WA’s ¡Insurance ¡Exchange ¡ WSMOS– ¡November ¡7, ¡2014 ¡

What ¡we’re ¡going ¡to ¡cover,… ¡

• What ¡is ¡an ¡Exchange? ¡
• Exchange ¡Basics ¡
• What ¡about ¡the ¡SHOP? ¡
• What ¡has ¡been ¡going ¡on ¡the ¡last ¡year? ¡
• Changes ¡in ¡the ¡law ¡
• Grace ¡Period ¡

Consumer tool The Exchange

The ¡Exchange ¡Basics ¡ ¡

WA’s ¡Health ¡Benefit ¡Exchange ¡

• The ¡Washington ¡Health ¡Benefit ¡Exchange ¡was ¡

created ¡in ¡state ¡statute ¡in ¡2011 ¡

• Governance ¡structure ¡– ¡“public-­‑private ¡

partnership” ¡separate ¡and ¡disMnct ¡from ¡the ¡

• state. ¡ ¡
• The ¡Exchange ¡is ¡responsible ¡for ¡the ¡creaMon ¡of ¡

Washington ¡Healthplanfinder ¡which ¡is ¡an,… ¡

– online ¡marketplace ¡for ¡individuals, ¡families ¡and ¡small ¡ businesses(?) ¡to ¡find, ¡compare ¡and ¡enroll ¡in ¡qualified ¡ health ¡insurance ¡plans ¡and ¡Medicaid. ¡

How ¡many ¡carriers ¡in ¡Exchange ¡in ¡2015? ¡

• Individual ¡Market ¡ ¡

– SubmiWed ¡in ¡May: ¡12 ¡issuers ¡and ¡100 ¡plans ¡ – OIC ¡approved: ¡10 ¡issuers ¡and ¡90 ¡plans ¡(includes ¡8 ¡ mulM-­‑state ¡plans) ¡

• SHOP ¡

– SubmiWed ¡in ¡May: ¡2 ¡issuers ¡and ¡23 ¡plans ¡ – OIC ¡approved: ¡2 ¡issuers ¡and ¡23 ¡plans ¡

• Dental ¡plans ¡included, ¡too! ¡

Open ¡enrollment ¡for ¡paMents ¡begins ¡Nov. ¡15th! ¡

Qualified ¡Health ¡Plan ¡Criteria ¡

Carriers ¡selling ¡their ¡wares ¡must ¡meet ¡certain ¡ criteria: ¡

• Be ¡licensed ¡and ¡good ¡standing ¡with ¡Fed ¡and ¡State ¡

law ¡

• Comply ¡with ¡market ¡rules ¡(e.g., ¡offer ¡at ¡gold ¡and ¡

silver ¡level) ¡

– Bronze ¡(60%), ¡Silver ¡(70%), ¡Gold ¡(80%), ¡PlaMnum ¡ (90%) ¡

• Comply ¡with ¡non-­‑discriminaMon ¡rules ¡
• Meet ¡network ¡adequacy ¡requirements ¡
• Comply ¡with ¡essenMal ¡health ¡benefits ¡(EHBs) ¡
• Comply ¡with ¡limits ¡on ¡cost ¡sharing/metal ¡levels ¡
• Others… ¡

Exchange ¡

PracMces ¡

Insurers ¡ PaMents ¡

Everything ¡ else ¡

What ¡is ¡the ¡SHOP? ¡

Small ¡Business ¡Health ¡OpPons ¡Program ¡(SHOP) ¡ ¡

• Offers ¡new ¡insurance ¡purchasing ¡choices ¡to ¡small ¡businesses ¡

and ¡their ¡employees. ¡ ¡

• To ¡parMcipate, ¡businesses ¡must ¡have: ¡

– 2 ¡to ¡49 ¡employees, ¡ ¡ – be ¡based ¡in ¡or ¡have ¡an ¡employee ¡worksite ¡in ¡Washington ¡ State, ¡and ¡ ¡ – achieve ¡minimum ¡group ¡parMcipaMon ¡rates: ¡

• 100 ¡percent ¡for ¡businesses ¡with ¡2 ¡to ¡4 ¡employees, ¡or ¡
• 75 ¡percent ¡for ¡businesses ¡with ¡5 ¡to ¡50 ¡employees. ¡ ¡

What ¡is ¡the ¡SHOP? ¡

• In ¡2014: ¡Only ¡Kaiser ¡parMcipated ¡in ¡the ¡SHOP ¡

Exchange ¡in ¡2014, ¡operaMng ¡only ¡in ¡Clark ¡and ¡ Cowlitz ¡CounMes ¡(operaMons ¡based ¡in ¡ Portland). ¡

• Dodged ¡a ¡bullet? ¡
• For ¡2015: ¡SMll ¡minimal ¡interest. ¡

¡

Ok…where ¡are ¡we ¡again? ¡

• As is today (some market changes)
• Some existing plans are "grandfathered"

Private Market

• Premium Subsidies: 200-400% FPL
• Individual and Small Employer coverage
• Catastrophic plans for those up to 30 years old

Health Insurance Exchange

• Premium subsidies: 133-200% FPL

Optional Basic Health Plan/ Exchange

• All individuals below 133% FPL

Medicaid

Metals, ¡CounMes, ¡Carriers… ¡

Medicaid ¡and ¡QHP ¡enrollment ¡

¡ Medicaid ¡total=839,200 ¡ New ¡Medicaid=423,000 ¡ QHP=153,000 ¡(v.280k ¡expected) ¡ ¡

Did ¡someone ¡say ¡ “Grace ¡Period?” ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡

• Background: ¡ ¡

– CMS ¡rule ¡implemented ¡post-­‑ACA ¡passage. ¡ – Consumer ¡protecMon ¡was ¡intent. ¡ ¡ – Allow ¡paMent ¡to ¡catch ¡up ¡on ¡premiums ¡to ¡keep ¡ coverage ¡in ¡force. ¡ ¡

• What ¡is ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡

– 90-­‑day ¡period ¡before ¡paMent’s ¡coverage ¡is ¡cancelled ¡ for ¡non-­‑payment ¡of ¡premiums. ¡ ¡

• Who ¡does ¡the ¡Grace ¡Period ¡apply ¡to? ¡ ¡

– Individuals ¡purchasing ¡subsidized ¡coverage ¡through ¡ the ¡insurance ¡exchanges. ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡

• What ¡is ¡the ¡problem? ¡ ¡

– Claims ¡paid ¡in ¡first ¡30 ¡days. ¡ ¡ – Claims ¡NOT ¡paid ¡in ¡last ¡60 ¡days. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡

• What ¡is ¡the ¡paPent’s ¡status ¡while ¡in ¡the ¡Grace ¡

Period? ¡ ¡

– PaMents ¡are ¡considered ¡to ¡be ¡covered. ¡ – The ¡physician ¡is ¡subject ¡to ¡the ¡terms ¡of ¡the ¡contract. ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡implementaMon ¡

• So…how ¡do ¡we ¡find ¡out ¡whether ¡or ¡not ¡a ¡

paPent ¡is ¡in ¡the ¡Grace ¡Period? ¡

– CMS ¡rule ¡requires ¡noMce ¡to ¡physicians ¡“when ¡ pracMcable…”. ¡ ¡ – No ¡further ¡guidance. ¡ ¡

• Here ¡is ¡what ¡we ¡needed ¡to ¡address: ¡ ¡

– Whether/how ¡noMce ¡to ¡physician/pracMce ¡will ¡be ¡

• provided. ¡

– Whether/how ¡noMce ¡to ¡paMent ¡will ¡be ¡provided. ¡ – Whether/how ¡to ¡(eventually) ¡be ¡reimbursed ¡for ¡ services ¡rendered. ¡

WSMA’s ¡soluMon ¡

• Grace ¡period ¡(SB ¡6016) ¡

(1) ¡NoMce ¡to ¡health ¡care ¡professionals ¡and ¡faciliMes ¡

• Real-­‑Mme ¡eligibility ¡checks. ¡
• Response ¡within ¡three ¡days ¡if ¡claim ¡is ¡submiWed. ¡

(2) ¡NoMce ¡to ¡paMents ¡ ¡

• Qualifying ¡event ¡for ¡increased ¡subsidy ¡level ¡or ¡Medicaid? ¡
• Eligibility ¡checks? ¡ ¡

(3) ¡NoMce ¡to ¡Legislature ¡

• Annual ¡report ¡detailing ¡grace ¡period ¡populaMon. ¡
• Need ¡informaMon ¡on ¡the ¡problem. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡– ¡WSMA’s ¡soluMon ¡

¡ “Washington’s ¡legisla@on ¡is ¡most ¡comprehensive ¡ approach ¡in ¡na@on ¡to ¡this ¡issue.” ¡

• ­‑AMA ¡

Other ¡Grace ¡Period ¡QuesPons ¡ ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡

• What ¡happens ¡in ¡the ¡last ¡60 ¡days ¡of ¡the ¡

Grace ¡Period? ¡ ¡

– Insurers ¡are ¡allowed ¡to ¡“pend” ¡claims ¡for ¡services ¡

• provided. ¡ ¡

¡

• What ¡if ¡the ¡paPent ¡pays ¡(catches ¡up ¡on) ¡their ¡

premiums ¡during ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡

– The ¡paMent ¡keeps ¡health ¡insurance ¡coverage ¡for ¡ the ¡second ¡and ¡third ¡months ¡of ¡the ¡Grace ¡Period. ¡ – The ¡insurer ¡will ¡pay ¡the ¡pended ¡claims. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡

• What ¡if ¡the ¡paPent ¡doesn’t ¡pay ¡their ¡premiums ¡

in ¡full ¡by ¡the ¡end ¡of ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡

– Health ¡insurer ¡will ¡retroacMvely ¡terminate ¡coverage ¡ for ¡months ¡two ¡and ¡three ¡of ¡the ¡Grace ¡Period. ¡ – Insurer ¡will ¡deny ¡claims ¡for ¡services ¡provided ¡during ¡ that ¡Mme. ¡ ¡ ¡ – PaMent ¡is ¡then ¡responsible* ¡for ¡paying ¡the ¡bill ¡for ¡ services ¡rendered ¡during ¡the ¡second ¡and ¡third ¡

• months. ¡ ¡ ¡

¡*Be ¡careful! ¡In ¡losing ¡one ¡type ¡of ¡insurance ¡coverage, ¡a ¡paMent ¡may ¡have ¡

another ¡insurance ¡coverage ¡(Medicaid? ¡Spousal ¡coverage?), ¡rather ¡than ¡ becoming ¡self-­‑pay. ¡

Exchange ¡IT ¡Issues,… ¡ ¡ ¡ ¡…at ¡least ¡we’re ¡not ¡Oregon! ¡

Problems ¡compound ¡

A ¡well ¡funcMoning ¡Exchange ¡

Grace ¡Period ¡problems ¡ IT ¡Problems ¡

May, ¡2014 ¡– ¡ ¡ Customers ¡of ¡Washington’s ¡online ¡health-­‑ insurance ¡marketplace ¡who ¡say ¡they ¡have ¡paid ¡ their ¡premiums ¡but ¡are ¡being ¡told ¡by ¡insurers ¡ they ¡have ¡no ¡coverage ¡aren’t ¡imagining ¡things. ¡ They’re ¡vic@ms ¡of ¡“system ¡defects ¡and ¡data ¡ issues,” ¡the ¡CEO ¡of ¡the ¡Washington ¡Health ¡ Benefit ¡Exchange ¡said ¡late ¡last ¡week. ¡

• ­‑SeaWle ¡Times ¡

August, ¡2014— ¡ ¡ Seven ¡months ¡aRer ¡major ¡glitches ¡in ¡the ¡ Washington ¡health ¡exchange ¡were ¡discovered, ¡ authori@es ¡acknowledge ¡that ¡thousands ¡of ¡ state ¡residents ¡s@ll ¡don't ¡have ¡insurance ¡they ¡ can ¡use ¡to ¡go ¡to ¡the ¡doctor ¡or ¡fill ¡a ¡ prescrip@on. ¡ ¡-­‑ ¡AP/Bloomburg ¡Businessweek ¡

Break ¡it ¡down… ¡

• PracMces ¡contract ¡with ¡insurers ¡to ¡be ¡in ¡

network ¡

• PaMents ¡pay ¡(or ¡don’t ¡pay) ¡premiums ¡for ¡

insurance ¡

• Grace ¡Period ¡allows ¡insurers ¡not ¡to ¡reimburse ¡

during ¡Grace ¡Period ¡

• IT ¡problems ¡disallow/mask ¡Grace ¡Period ¡and ¡

coverage ¡problems. ¡

• At ¡this ¡point…we ¡don’t ¡know ¡who ¡is ¡actually ¡

in ¡the ¡Grace ¡Period ¡and ¡who ¡isn’t! ¡

In ¡detail… ¡

• The ¡WSMA ¡conMnues ¡its ¡legislaMve ¡and ¡other ¡

advocacy ¡with ¡Exchange ¡leadership ¡as ¡it ¡ aWempts ¡to ¡fix ¡the ¡“glitches”. ¡ ¡

• AffecMng ¡over ¡6,000 ¡individuals ¡whose ¡

enrollment ¡and ¡premium ¡payments ¡cannot ¡be ¡

• verified. ¡ ¡ ¡

– Large ¡carriers ¡reported ¡52,000 ¡pended ¡claims… ¡

• Some ¡pracMces ¡have ¡received ¡leWers ¡from ¡

health ¡insurers ¡advising ¡them ¡of ¡these ¡ enrollment ¡problems. ¡ ¡

PracMce ¡Guidance ¡

• WSMA ¡“guidance” ¡informaMon ¡from ¡WSMA ¡

Prac,ce ¡Resource ¡Center ¡website. ¡

• Office ¡of ¡Insurance ¡Commissioner ¡advice ¡-­‑ ¡ ¡

paMents ¡can ¡pay ¡premiums ¡through ¡insurers. ¡

• Temporary ¡enrollment ¡Aug. ¡27 ¡– ¡Nov. ¡14. ¡
• Washington ¡Healthplanfinder ¡Customer ¡

Support ¡Center ¡at ¡1-­‑855-­‑923-­‑4633 ¡to ¡ensure ¡ they ¡are ¡aware ¡of ¡the ¡specific ¡situaMon. ¡

• Network ¡Adequacy ¡-­‑ ¡Determine ¡which ¡

network(s) ¡your ¡pracMce ¡and ¡pracMMoners ¡are ¡ in ¡currently. ¡

Looking ¡ahead ¡to ¡2015 ¡

• SB ¡6016 ¡Grace ¡Period ¡data ¡to ¡Legislature ¡by ¡
• Dec. ¡2014? ¡

– Insurers ¡can’t ¡get ¡enrollment ¡data ¡from ¡Exchange, ¡ Exchange ¡has ¡IT ¡problems ¡ – Don’t ¡know ¡universe ¡of ¡problem ¡ – Data ¡due ¡Dec. ¡2014 ¡

• Grace ¡Period ¡and ¡Medicaid ¡“look ¡back”? ¡
• Grace ¡Period ¡Reimbursement? ¡
• Other ¡ideas? ¡

– To ¡be ¡determined… ¡

What ¡else ¡can ¡you ¡do? ¡ ¡

• Tell ¡your ¡legislator ¡what ¡is ¡happening ¡in ¡your ¡

pracMce ¡

• Tell ¡us ¡what’s ¡happening ¡in ¡your ¡pracMce ¡
• TesMfy? ¡

Looking ¡ahead ¡to ¡2015 ¡

• Exchange ¡self-­‑sustainability ¡is ¡required ¡– ¡must ¡

pay ¡for ¡itself ¡

• Exchange ¡budget ¡– ¡Will ¡legislators ¡agree? ¡

• QuesMons? ¡ ¡
• Other ¡issues ¡of ¡interest? ¡

• For ¡more ¡informaPon ¡contact: ¡
• Kathryn ¡Kolan, ¡JD ¡
• Director ¡of ¡LegislaMve ¡and ¡ ¡Regulatory ¡

Affairs ¡

• Email: ¡kak@wsma.org ¡
• www.wsma.org ¡

Thank you!