Health Care Reform WAs Insurance Exchange WSMOS - PowerPoint PPT Presentation

Health ¡Care ¡Reform ¡– ¡WA’s ¡Insurance ¡Exchange ¡ WSMOS– ¡November ¡7, ¡2014 ¡

What ¡we’re ¡going ¡to ¡cover,… ¡ • What ¡is ¡an ¡Exchange? ¡ • Exchange ¡Basics ¡ • What ¡about ¡the ¡SHOP? ¡ • What ¡has ¡been ¡going ¡on ¡the ¡last ¡year? ¡ • Changes ¡in ¡the ¡law ¡ • Grace ¡Period ¡

The Exchange Consumer tool

The ¡Exchange ¡Basics ¡ ¡

WA’s ¡Health ¡Benefit ¡Exchange ¡ • The ¡Washington ¡Health ¡Benefit ¡Exchange ¡was ¡ created ¡in ¡state ¡statute ¡in ¡2011 ¡ • Governance ¡structure ¡– ¡“public-­‑private ¡ partnership” ¡separate ¡and ¡disMnct ¡from ¡the ¡ state. ¡ ¡ • The ¡Exchange ¡is ¡responsible ¡for ¡the ¡creaMon ¡of ¡ Washington ¡Healthplanfinder ¡which ¡is ¡an,… ¡ – online ¡marketplace ¡for ¡individuals, ¡families ¡and ¡small ¡ businesses(?) ¡to ¡find, ¡compare ¡and ¡enroll ¡in ¡qualified ¡ health ¡insurance ¡plans ¡and ¡Medicaid. ¡

How ¡many ¡carriers ¡in ¡Exchange ¡in ¡2015? ¡ • Individual ¡Market ¡ ¡ – SubmiWed ¡in ¡May: ¡12 ¡issuers ¡and ¡100 ¡plans ¡ – OIC ¡approved: ¡10 ¡issuers ¡and ¡90 ¡plans ¡(includes ¡8 ¡ mulM-­‑state ¡plans) ¡ • SHOP ¡ – SubmiWed ¡in ¡May: ¡2 ¡issuers ¡and ¡23 ¡plans ¡ – OIC ¡approved: ¡2 ¡issuers ¡and ¡23 ¡plans ¡ • Dental ¡plans ¡ included, ¡too! ¡ Open ¡enrollment ¡for ¡paMents ¡begins ¡Nov. ¡15 th ! ¡

Qualified ¡Health ¡Plan ¡Criteria ¡ Carriers ¡selling ¡their ¡wares ¡must ¡meet ¡certain ¡ criteria: ¡ • Be ¡licensed ¡and ¡good ¡standing ¡with ¡Fed ¡and ¡State ¡ law ¡ • Comply ¡with ¡market ¡rules ¡(e.g., ¡offer ¡at ¡gold ¡and ¡ silver ¡level) ¡ – Bronze ¡(60%), ¡Silver ¡(70%), ¡Gold ¡(80%), ¡PlaMnum ¡ (90%) ¡ • Comply ¡with ¡non-­‑discriminaMon ¡rules ¡ • Meet ¡network ¡adequacy ¡requirements ¡ • Comply ¡with ¡essenMal ¡health ¡benefits ¡(EHBs) ¡ • Comply ¡with ¡limits ¡on ¡cost ¡sharing/metal ¡levels ¡ • Others… ¡

PracMces ¡ Everything ¡ Exchange ¡ Insurers ¡ else ¡ PaMents ¡

What ¡is ¡the ¡SHOP? ¡ Small ¡Business ¡Health ¡OpPons ¡Program ¡(SHOP) ¡ ¡ • Offers ¡new ¡insurance ¡purchasing ¡choices ¡to ¡small ¡businesses ¡ and ¡their ¡employees. ¡ ¡ • To ¡parMcipate, ¡businesses ¡must ¡have: ¡ – 2 ¡to ¡49 ¡employees, ¡ ¡ – be ¡based ¡in ¡or ¡have ¡an ¡employee ¡worksite ¡in ¡Washington ¡ State, ¡and ¡ ¡ – achieve ¡minimum ¡group ¡parMcipaMon ¡rates: ¡ • 100 ¡percent ¡for ¡businesses ¡with ¡2 ¡to ¡4 ¡employees, ¡or ¡ • 75 ¡percent ¡for ¡businesses ¡with ¡5 ¡to ¡50 ¡employees. ¡ ¡

What ¡is ¡the ¡SHOP? ¡ • In ¡2014: ¡Only ¡ Kaiser ¡parMcipated ¡in ¡the ¡SHOP ¡ Exchange ¡in ¡2014, ¡operaMng ¡only ¡in ¡Clark ¡and ¡ Cowlitz ¡CounMes ¡(operaMons ¡based ¡in ¡ Portland). ¡ • Dodged ¡a ¡bullet? ¡ • For ¡2015: ¡SMll ¡minimal ¡interest. ¡ ¡

Ok…where ¡are ¡we ¡again? ¡ • As is today (some market changes) Private Market • Some existing plans are "grandfathered" • Premium Subsidies: 200-400% FPL Health Insurance • Individual and Small Employer coverage Exchange • Catastrophic plans for those up to 30 years old Optional Basic Health Plan/ • Premium subsidies: 133-200% FPL Exchange Medicaid • All individuals below 133% FPL

Metals, ¡CounMes, ¡Carriers… ¡

Medicaid ¡and ¡QHP ¡enrollment ¡ ¡ Medicaid ¡total=839,200 ¡ New ¡Medicaid=423,000 ¡ QHP=153,000 ¡ (v.280k ¡expected) ¡ ¡

Did ¡someone ¡say ¡ “Grace ¡Period?” ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡ • Background : ¡ ¡ – CMS ¡rule ¡implemented ¡post-­‑ACA ¡passage. ¡ – Consumer ¡protecMon ¡was ¡intent. ¡ ¡ – Allow ¡paMent ¡to ¡catch ¡up ¡on ¡premiums ¡to ¡keep ¡ coverage ¡in ¡force. ¡ ¡ • What ¡is ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡ – 90-­‑day ¡period ¡before ¡paMent’s ¡coverage ¡is ¡cancelled ¡ for ¡non-­‑payment ¡of ¡premiums. ¡ ¡ • Who ¡does ¡the ¡Grace ¡Period ¡apply ¡to? ¡ ¡ – Individuals ¡purchasing ¡subsidized ¡coverage ¡through ¡ the ¡insurance ¡exchanges. ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡ • What ¡is ¡the ¡problem? ¡ ¡ – Claims ¡paid ¡in ¡first ¡30 ¡days. ¡ ¡ – Claims ¡NOT ¡paid ¡in ¡last ¡60 ¡days. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡ • What ¡is ¡the ¡paPent’s ¡status ¡while ¡in ¡the ¡Grace ¡ Period? ¡ ¡ – PaMents ¡are ¡considered ¡to ¡be ¡ covered . ¡ – The ¡physician ¡is ¡subject ¡to ¡the ¡terms ¡of ¡the ¡contract. ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡implementaMon ¡ • So…how ¡do ¡we ¡find ¡out ¡whether ¡or ¡not ¡a ¡ paPent ¡is ¡in ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ – CMS ¡rule ¡requires ¡noMce ¡to ¡physicians ¡“when ¡ pracMcable…”. ¡ ¡ – No ¡further ¡guidance. ¡ ¡ • Here ¡is ¡what ¡we ¡needed ¡to ¡address: ¡ ¡ – Whether/how ¡noMce ¡to ¡physician/pracMce ¡will ¡be ¡ provided. ¡ – Whether/how ¡noMce ¡to ¡paMent ¡will ¡be ¡provided. ¡ – Whether/how ¡to ¡(eventually) ¡be ¡reimbursed ¡for ¡ services ¡rendered. ¡

WSMA’s ¡soluMon ¡ • Grace ¡period ¡(SB ¡6016) ¡ (1) ¡ NoMce ¡to ¡health ¡care ¡professionals ¡and ¡faciliMes ¡ • Real-­‑Mme ¡eligibility ¡checks. ¡ • Response ¡within ¡three ¡days ¡if ¡claim ¡is ¡submiWed. ¡ (2) ¡ NoMce ¡to ¡paMents ¡ ¡ • Qualifying ¡event ¡for ¡increased ¡subsidy ¡level ¡or ¡Medicaid? ¡ • Eligibility ¡checks? ¡ ¡ (3) ¡ NoMce ¡to ¡Legislature ¡ • Annual ¡report ¡detailing ¡grace ¡period ¡populaMon. ¡ • Need ¡informaMon ¡on ¡the ¡problem. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡– ¡WSMA’s ¡soluMon ¡ ¡ “Washington’s ¡legisla@on ¡is ¡most ¡comprehensive ¡ approach ¡in ¡na@on ¡to ¡this ¡issue.” ¡ -­‑AMA ¡

Other ¡Grace ¡Period ¡QuesPons ¡ ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡ • What ¡happens ¡in ¡the ¡last ¡60 ¡days ¡of ¡the ¡ Grace ¡Period? ¡ ¡ – Insurers ¡are ¡allowed ¡to ¡“pend” ¡claims ¡for ¡services ¡ provided. ¡ ¡ ¡ • What ¡if ¡the ¡paPent ¡pays ¡(catches ¡up ¡on) ¡their ¡ premiums ¡during ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡ – The ¡paMent ¡keeps ¡health ¡insurance ¡coverage ¡for ¡ the ¡second ¡and ¡third ¡months ¡of ¡the ¡Grace ¡Period. ¡ – The ¡insurer ¡will ¡pay ¡the ¡pended ¡claims. ¡ ¡

Grace ¡Period ¡-­‑ ¡Background ¡ • What ¡if ¡the ¡paPent ¡ doesn’t ¡pay ¡their ¡premiums ¡ in ¡full ¡by ¡the ¡end ¡of ¡the ¡Grace ¡Period? ¡ ¡ – Health ¡insurer ¡will ¡retroacMvely ¡terminate ¡coverage ¡ for ¡months ¡two ¡and ¡three ¡of ¡the ¡Grace ¡Period. ¡ – Insurer ¡will ¡deny ¡claims ¡for ¡services ¡provided ¡during ¡ that ¡Mme. ¡ ¡ ¡ – PaMent ¡is ¡then ¡responsible* ¡for ¡paying ¡the ¡bill ¡for ¡ services ¡rendered ¡during ¡the ¡second ¡and ¡third ¡ months. ¡ ¡ ¡ ¡ *Be ¡careful! ¡In ¡losing ¡one ¡type ¡of ¡insurance ¡coverage, ¡a ¡paMent ¡may ¡have ¡ another ¡insurance ¡coverage ¡(Medicaid? ¡Spousal ¡coverage?), ¡rather ¡than ¡ becoming ¡self-­‑pay. ¡

Exchange ¡IT ¡Issues,… ¡ ¡ ¡ ¡…at ¡least ¡we’re ¡not ¡Oregon! ¡

Problems ¡compound ¡ IT ¡Problems ¡ Grace ¡Period ¡problems ¡ A ¡well ¡funcMoning ¡Exchange ¡