Pre-Test The main driver of cardiovascular disease in - - PDF document

9/2/15 ¡ 1 ¡

HIV ¡& ¡Cardiovascular ¡Disease ¡

How ¡worried ¡should ¡we ¡be?

¡

David Alain Wohl , MD

Associate Professor Site Leader, University of North Carolina AIDS Clinical Trials Unit at Chapel Hill

Pre-­‑Test ¡

• The ¡main ¡driver ¡of ¡cardiovascular ¡disease ¡in ¡

pa;ents ¡living ¡with ¡HIV ¡is: ¡

– Smoking ¡and ¡other ¡‘tradi;onal’ ¡risks ¡ – An;retroviral ¡therapy ¡ – Chronic ¡kidney ¡disease ¡ – Microbial ¡transloca;on ¡from ¡the ¡gut ¡ – Immune ¡ac;va;on ¡and ¡inflamma;on ¡

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Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• Fact: ¡CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• Fact: ¡CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

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The ¡Link ¡between ¡HIV ¡and ¡CVD ¡ ¡

• Rates ¡of ¡AMI ¡compared ¡in ¡HIV+ ¡and ¡

HIV-­‑ ¡pa;ents ¡at ¡2 ¡Boston ¡hospitals ¡ – N ¡of ¡~3,800 ¡for ¡ ¡ HIV+ ¡pa;ents; ¡> ¡1 ¡million ¡ ¡ for ¡HIV-­‑ ¡pa;ents ¡ – 8-­‑year ¡period ¡1996 ¡to ¡2004 ¡

• The ¡HIV ¡cohort ¡had ¡significantly ¡> ¡

propor;ons ¡of ¡hypertension ¡(21.2 ¡vs. ¡ 15.9%), ¡diabetes ¡(11.5 ¡vs. ¡6.6%), ¡and ¡ dyslipidemia ¡(23.3 ¡vs. ¡17.6%) ¡(P ¡< ¡ 0.0001 ¡for ¡each). ¡

• *Adjustment ¡was ¡made ¡for ¡these ¡

plus ¡age, ¡gender, ¡race, ¡hypertension. ¡ ¡

Triant ¡VA, ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab. ¡2007;92:2506-­‑2512. ¡ ¡

Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡

18-­‑34 ¡ 35-­‑44 ¡ 45-­‑54 ¡ 55-­‑64 ¡ 65-­‑74 ¡

Age ¡Group ¡(Years) ¡

0 ¡ 20 ¡ 40 ¡ 80 ¡ 100 ¡ 60 ¡ 0 ¡ 2 ¡ 4 ¡ 10 ¡ 12 ¡ 8 ¡ 6 ¡

RR ¡1.75* ¡

P ¡<.001 ¡ HIV ¡Posi;ve ¡ HIV ¡Nega;ve ¡ Post ¡WS, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med. ¡2014; ¡160:458.-­‑67 ¡ ¡

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CVD: ¡HIV-­‑posi;ve ¡pa;ents ¡are ¡at ¡higher ¡risk ¡for ¡ AMI ¡events ¡over ¡;me ¡

§ A ¡number ¡of ¡studies ¡over ¡the ¡past ¡decade ¡showed ¡increased ¡risk ¡of ¡CVD ¡in ¡HIV-­‑posi;ve ¡pa;ents ¡vs ¡ uninfected ¡individuals, ¡ranging ¡from ¡about ¡1.5 ¡;mes ¡to ¡more ¡than ¡2 ¡;mes ¡risk2 ¡ 2 4 6 8 10 12 14 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Rate of AMI, per 1000 PY (95% CI) Age Group, years HIV Uninfected Individuals (n=55,109) HIV Patients (n=27,350)

AMI, acute myocardial infarction; VACS, Veterans Aging Cohort Study.

1 Freiberg MS, et al. JAMA Intern Med. 2013;173:614-622; 2 Grinspoon S. CROI 2015; Seattle, WA. Oral #O134.

AMI ¡Rates ¡in ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡vs ¡Uninfected ¡Individuals ¡

(VACS ¡Virtual ¡Cohort, ¡2003-­‑2009)1 ¡

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Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• Fact: ¡CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

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The ¡Link ¡between ¡HIV ¡and ¡CVD ¡ ¡

• Rates ¡of ¡AMI ¡compared ¡in ¡HIV+ ¡and ¡

HIV-­‑ ¡pa;ents ¡at ¡2 ¡Boston ¡hospitals ¡ – N ¡of ¡~3,800 ¡for ¡ ¡ HIV+ ¡pa;ents; ¡> ¡1 ¡million ¡ ¡ for ¡HIV-­‑ ¡pa;ents ¡ – 8-­‑year ¡period ¡1996 ¡to ¡2004 ¡

• The ¡HIV ¡cohort ¡had ¡significantly ¡> ¡

propor;ons ¡of ¡hypertension ¡(21.2 ¡vs. ¡ 15.9%), ¡diabetes ¡(11.5 ¡vs. ¡6.6%), ¡and ¡ dyslipidemia ¡(23.3 ¡vs. ¡17.6%) ¡(P ¡< ¡ 0.0001 ¡for ¡each). ¡

• *Adjustment ¡was ¡made ¡for ¡these ¡

plus ¡age, ¡gender, ¡race, ¡hypertension. ¡ ¡

Triant ¡VA, ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab. ¡2007;92:2506-­‑2512. ¡ ¡

Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡

18-­‑34 ¡ 35-­‑44 ¡ 45-­‑54 ¡ 55-­‑64 ¡ 65-­‑74 ¡

Age ¡Group ¡(Years) ¡

0 ¡ 20 ¡ 40 ¡ 80 ¡ 100 ¡ 60 ¡ 0 ¡ 2 ¡ 4 ¡ 10 ¡ 12 ¡ 8 ¡ 6 ¡

RR ¡1.75* ¡

P ¡<.001 ¡ HIV ¡Posi;ve ¡ HIV ¡Nega;ve ¡

How ¡big ¡is ¡the ¡contribu;on ¡of ¡HIV ¡and ¡HIV-­‑related ¡factors ¡ to ¡CVD ¡and ¡other ¡condi;ons ¡associated ¡with ¡aging? ¡

¡

TradiConal ¡Factors ¡

¡ ¡

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9/2/15 ¡ 8 ¡

Polling ¡Ques;on ¡

• Over ¡;me, ¡rates ¡of ¡CVD ¡among ¡HIV+ ¡persons ¡

has: ¡ – Gone ¡up ¡ ¡ – Gone ¡down ¡ – Stayed ¡the ¡same ¡

The ¡reduced ¡MI ¡ incidence ¡rates ¡for ¡HIV+ ¡ in ¡recent ¡years ¡is ¡likely ¡a ¡ result ¡of: ¡ ¡ CVD ¡risk ¡factor ¡ reduc;on, ¡ ¡ ¡ use ¡of ¡more ¡lipid-­‑ friendly ¡ART, ¡ ¡ ¡ and ¡reduced ¡ immunodeficiency ¡ ¡

¡ ¡

Klein ¡D, ¡et ¡al ¡Abst ¡737, ¡741CROI ¡2014 ¡

¡ ¡

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2001-­‑2012 ¡mortality ¡data ¡NYC ¡ ¡

• The ¡NYC ¡HIV ¡Surveillance ¡Registry ¡and ¡Vital ¡Sta;s;cs ¡Registry ¡
• Na;onal ¡Death ¡Index ¡ ¡
• 145,000 ¡HIV+ ¡people ¡ ¡
• 29,000 ¡deaths ¡
• Over ¡;me, ¡as ¡HIV+ ¡persons ¡were ¡less ¡likely ¡to ¡die ¡of ¡HIV-­‑related ¡causes, ¡

the ¡propor;on ¡succumbing ¡to ¡CVD ¡increased ¡ ¡

Hanna ¡D, ¡et ¡al ¡. ¡#729 ¡CROI ¡2015 ¡

1.00 1.08 1.63 1.7 1.42 1.43 2.35 1.27 1.92 1.21 0.67 1.05

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

PI Boosted PI NRTI Male Sex Age (per 5 yrs older) Family History of CVD Current Cigarette Smoking Ex-Smoking Diabetes Total Cholesterol HDL Cholesterol Systolic BP

Greater ¡Risk ¡

Risk factors for CVD events in HIV+ patients

a Risk ratios for PI and boosted PI were estimated per additional year, TC and HDL cholesterol per mmol/L higher, and systolic BP

per 10mmHg higher. BP, blood pressure; D:A:D, Data collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs; NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitor; PI, protease inhibitor. Friis-Moller N et al. European J of CV Prevention and Rehab. 2010;17:491-501.

EsCmated ¡Risk ¡RaCo ¡of ¡CVD ¡Events ¡Among ¡22,625 ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡

(D:A:D ¡Study) ¡

EsCmated ¡Risk ¡RaCo ¡(95% ¡CI) ¡

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NA-­‑ACCORD: ¡Risk ¡factors ¡for ¡MI ¡

271 ¡primary ¡MIs ¡(55%), ¡219 ¡ secondary ¡MIs ¡(45%), ¡and ¡ 24,604 ¡cohort ¡members ¡ without ¡an ¡MI. ¡ ¡ ¡ Crude ¡incidence ¡rates ¡were ¡ 2.68 ¡per ¡1000 ¡person-­‑years ¡ (95% ¡confidence ¡interval ¡[CI] ¡ 2.38 ¡to ¡3.02) ¡for ¡primary ¡MIs ¡ and ¡2.17 ¡per ¡1000 ¡person-­‑ years ¡(95% ¡CI ¡1.90 ¡to ¡2.48) ¡for ¡ secondary ¡MIs ¡ ¡ Lower ¡current ¡CD4 ¡count, ¡ detectable ¡viral ¡load, ¡a ¡history ¡

• f ¡clinical ¡AIDS, ¡and ¡tradiConal ¡

cardiovascular ¡risk ¡factors ¡all ¡ predicted ¡primary ¡ atheroscleroCc ¡MI ¡

Drozd ¡DR, ¡et ¡al. ¡748, ¡CROI ¡2015 ¡

Chronic ¡inflamma;on ¡is ¡associated ¡with ¡increased ¡risk ¡for ¡ comorbidi;es ¡in ¡HIV+ ¡pa;ents ¡

Untreated ¡HIV ¡Infec;on ¡ Loss ¡of ¡immunoregulatory ¡cells ¡ HIV ¡replica;on ¡ Loss ¡of ¡gut ¡mucosal ¡integrity ¡and ¡ microbial ¡transloca;on ¡ Decreased ¡but ¡persistent ¡chronic ¡inflamma;on, ¡ immune ¡ac;va;on, ¡ ¡ elevated ¡coagula;on ¡markers, ¡ ¡ microbial ¡transloca;on, ¡and ¡ ¡ increased ¡risk ¡of ¡coinfec;on ¡

Increased ¡incidence ¡of ¡comorbidiCes ¡and ¡clinical ¡disease ¡

ART ¡

Tradi;onal ¡comorbidity ¡risk ¡factors, ¡such ¡as ¡dyslipidemia, ¡smoking, ¡ lipodystrophy, ¡HTN, ¡obesity, ¡substance ¡use ¡

Deeks SG. Annu Rev Med. 2011;62:141-155. ¡

9/2/15 ¡ 11 ¡

¡ ¡

a ¡Adjusted for age, race, smoking, hepatitis C (HCV) infection, obesity, diabetes and MACS site; b Error bars represent 99.7%

confidence intervals, calculated with Bonferroni adjustment to maintain a family-wise error rate of 0.05. Filled markers represent statistical significance (P < 0.002). Wada ¡NI, ¡et ¡al. ¡AIDS. ¡2015;29:463-­‑471. ¡

BIOMARKERS ¡OF ¡INFLAMMATION ¡ARE ¡ELEVATED ¡IN ¡HIV-­‑ POSITIVE ¡PATIENTS ¡EVEN ¡ON ¡ART ¡ ¡

Adjusted ¡Percentage ¡Differences ¡in ¡Biomarkers ¡of ¡InflammaCon ¡and ¡Immune ¡AcCvaCon ¡in ¡ HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡and ¡Uninfected ¡Individualsa,b ¡

(Mul;center ¡AIDS ¡Cohort ¡Study ¡(MACS), ¡1984-­‑2009) ¡

Difference,% ¡ 100 ¡ 60 ¡ 0 ¡

• ­‑40 ¡

80 ¡ 40 ¡

• ­‑20 ¡
• ­‑60 ¡

20 ¡

HIV-­‑Suppressed ¡ ¡ Rela;ve ¡to ¡ART-­‑Naive ¡ HIV-­‑Suppressed ¡ ¡ Rela;ve ¡to ¡HIV-­‑Uninfected ¡

Markers ¡of ¡inflamma;on ¡and ¡

• utcomes ¡
• SMART ¡and ¡ESPRIT ¡
• 19,000 ¡person-­‑years ¡of ¡

follow-­‑up ¡among ¡4304 ¡pys ¡ (median ¡age ¡42y, ¡median ¡ CD4 ¡526, ¡77% ¡men) ¡

– 157 ¡all-­‑cause ¡deaths, ¡ ¡ – 117 ¡non-­‑AIDS ¡deaths ¡ – 101 ¡progressions ¡to ¡AIDS ¡ – 121 ¡CVD ¡ ¡ – 99 ¡NADM ¡ ¡

• IL-­‑6 ¡(baseline) ¡was ¡found ¡to ¡

be ¡a ¡stronger ¡predictor ¡of ¡all ¡ cause ¡mortality ¡and ¡many ¡ fatal ¡non-­‑AIDS ¡events ¡than ¡ the ¡other ¡two ¡markers. ¡

• Adjustement ¡arenuated ¡the ¡

associa;ons ¡but ¡IL-­‑6 ¡ remained ¡significant ¡ including ¡for ¡CVD. ¡ ¡ Borges ¡A, ¡et ¡al. ¡#761 ¡CROI ¡2015 ¡ ¡

9/2/15 ¡ 12 ¡

From: Arterial Inflammation in Patients With HIV

• JAMA. 2012;308(4):379-386. doi:10.1001/jama.2012.6698

18F-FDG-PET indicates 18fluorine-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography; CT, computed tomography; FRS, Framingham risk score;

HIV, human immunodeficiency virus; SVC, superior vena cava; TBR, target-to-background ratio. There is increased aortic PET-FDG uptake (red coloration) in a participant infected with HIV compared with a non-HIV FRS-matched control participant. Neither participant had known heart

• disease. For each participant, the FRS was low with a score of 2 and calcium was not present on the cardiac CT scan. Neither participant was

receiving a statin. A indicates anterior-posterior orientation and F, foot-head orientation. Figure Legend:

Role ¡of ¡monocytes ¡in ¡ ¡ atheromatous ¡plaque ¡development ¡

HIV ¡ac;vates ¡monocytes ¡& ¡endothelial ¡cells ¡(in ¡conjunc;on ¡with ¡proatherogenic ¡lipids), ¡ ¡

Ø Increase ¡monocyte ¡transmigra;on ¡ ¡ Ø Increase ¡uptake ¡of ¡oxLDL ¡ Ø Promote ¡differen;a;on ¡into ¡foam ¡cells ¡ Ø And ¡contribute ¡to ¡atherosclero;c ¡plaque ¡forma;on ¡

Campbell ¡J ¡et ¡al ¡AIDS ¡2014 ¡in ¡press ¡ Slide ¡produced ¡by ¡G ¡MarCn ¡

Adhesion ¡ ¡m’cules ¡

Crowe ¡S. ¡IAS ¡2014 ¡

9/2/15 ¡ 13 ¡

Factors ¡That ¡Contribute ¡to ¡Chronic ¡Immune ¡ ¡ Ac;va;on: ¡Microbial ¡Transloca;on ¡

Marchev ¡G ¡et ¡al. ¡Clin ¡Microbiol ¡Rev. ¡2013;26:2-­‑18. ¡ ¡

Pathogenesis ¡of ¡Microbial ¡TranslocaCon ¡in ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡

HIV-Uninfected patient ¡ HIV-Positive Patient ¡

A ¡Marker ¡of ¡Microbial ¡transloca;on ¡declines ¡during ¡suppressive ¡ art ¡but ¡does ¡not ¡normalize ¡

• Progressors ¡were ¡chronically ¡HIV-­‑posi;ve ¡individuals ¡and ¡individuals ¡with ¡AIDS ¡(<200 ¡

CD4+ ¡cells/mm3) ¡

Each ¡group ¡contains ¡combined ¡pa;ent ¡data ¡from ¡two ¡unique ¡cohorts, ¡grouped ¡according ¡to ¡HIV ¡status ¡and ¡study ¡design. ¡ Brenchley ¡JM ¡et ¡al. ¡Nat ¡Med. ¡2006;12:1365-­‑1371. ¡ ¡

Progressors ¡ Untreated ¡ Progressors ¡ 48 ¡Weeks ¡ART ¡ Uninfected ¡

150 ¡ 100 ¡ 50 ¡ 0 ¡

Plasma ¡LPS ¡(pg/ml) ¡

P ¡= ¡.0107 ¡ P ¡= ¡.0026 ¡

9/2/15 ¡ 14 ¡

Polling ¡Ques;on ¡

• Based ¡on ¡the ¡data ¡presented ¡to ¡date, ¡I ¡believe ¡

abacavir ¡causes ¡cardiovascular ¡events ¡in ¡HIV+ ¡ people: ¡ – Yes ¡ – No ¡ – I ¡remain ¡unsure ¡

NA-ACCORD: Abacavir Use and Risk of MI

• Retrospective analysis to explore ABC

use and MI

• Data on MI collected from 1995-2010
• Three analyses:

– FULL population (n=16,733): All ART users EXCEPT those on ABC at study entry – RESTRICTED population (n=6,485): Only ART naive on entry who initiated ART thereafter – D:A:D Replication: Simulates D:A:D analysis

• Endpoint of incident MIs: Presence of

clinical diagnosis or elevation of cardiac enzymes

• 301 MIs in Full, 93 in Restricted
• ABC initiators more likely to be black,

IDU, heterosexual risk, HCV, HTN, renal impairment, high total cholesterol, a CD4 <200, and history of AIDS

Palella F, et al. CROI 2015. Abstract 749LB. 0.00 2.00 1.00 4.00 3.00 Full Study Restricted Study D:A:D Replication 1.95 1.33

• Recent ABC use associated with MI in adjusted

analyses of D:A:D Replication and Restricted population but not the Full population.

• Significant independent risk factors for MI

– Both: Age 60+, HTN, eGFR < 30, AIDS – Full: Smoking, DM Adjusted HRs for MI in Those With Recent (prescribed within past 6m) ABC Use

9/2/15 ¡ 15 ¡

9/2/15 ¡ 16 ¡

Ryom ¡L, ¡et ¡al. ¡#742, ¡CROI ¡2015 ¡ ¡

D:A:D ¡Renal ¡disease ¡and ¡CVD ¡

Take ¡Homes: ¡

¡

• This ¡is ¡complex ¡
• Clear ¡signals ¡for ¡role ¡of ¡

discrimina;on ¡in ¡risk ¡of ¡CVD ¡

• There ¡are ¡underlying ¡

psychosocial, ¡gene;c, ¡and ¡ sex ¡differences ¡in ¡one’s ¡ suscep;bility ¡to ¡exposure ¡to ¡ discrimina;on ¡

• Depression ¡is ¡major ¡co-­‑
• ccurrence ¡
• Discrimina;on ¡is ¡a ¡factor ¡

that ¡needs ¡to ¡be ¡included ¡in ¡ CVD ¡research ¡ ¡ ¡

9/2/15 ¡ 17 ¡ Toxic ¡effects ¡of ¡Stress ¡

• Helplessness ¡and ¡health ¡
• More ¡helplessness ¡> ¡risk ¡of ¡CVD, ¡

DM ¡and ¡depression ¡

• Effects ¡occur ¡early ¡and ¡linger ¡
• Early ¡hardships ¡con;nue ¡to ¡be ¡

associated ¡with ¡illness ¡later ¡in ¡ life ¡despite ¡SE ¡ascendancy ¡

• Poverty ¡by ¡defini;on ¡produces ¡Stress ¡

for ¡which ¡there ¡are ¡fewer ¡resources ¡ to ¡address ¡problems ¡

• Stress ¡leads ¡to ¡leads ¡to ¡biological ¡

changes ¡(hypercor;solism, ¡increases ¡ in ¡markers ¡of ¡inflamma;on) ¡ ¡

• ? ¡CNS ¡changes ¡such ¡as ¡reduced ¡

hoppocampus ¡volume? ¡

9/2/15 ¡ 18 ¡ WHIS ¡

9/2/15 ¡ 19 ¡

Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

Polling ¡Ques;on ¡

• To ¡assess ¡CVD ¡risk ¡in ¡pa;ents ¡with ¡HIV, ¡which ¡
• f ¡the ¡following ¡do ¡you ¡use: ¡

– Framingham ¡Risk ¡Score ¡ – American ¡Heart ¡Assoc/American ¡College ¡of ¡ Cardiology ¡formula ¡ – I ¡don’t ¡use ¡risk ¡calculators ¡to ¡assess ¡risk ¡of ¡ CVD ¡

9/2/15 ¡ 20 ¡

Polling ¡Ques;on ¡

• In ¡the ¡sevng ¡of ¡HIV ¡do ¡CVD ¡risk ¡calculators ¡: ¡

– Overes;mate ¡CVD ¡risk ¡ – Underes;mate ¡CVD ¡risk ¡ – Are ¡spot ¡on ¡

CVD ¡risk ¡predic;on ¡equa;ons ¡developed ¡for ¡the ¡general ¡ popula;on ¡consistently ¡underes;mate ¡CVD ¡risk ¡in ¡HIV-­‑Posi;ve ¡ pa;ents ¡

Observed ¡vs ¡Predicted ¡5-­‑Year ¡CVD ¡Outcomes ¡in ¡Partners ¡Healthcare ¡System ¡HIV ¡ Longitudinal ¡Cohort ¡of ¡2270 ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents1 ¡

• An ¡outpa;ent ¡study ¡cohort ¡(n=2392) ¡had ¡similar ¡findings ¡of ¡underes;mated ¡CVD ¡risk ¡(15%-­‑25%)2 ¡

a ¡ACC/AHA, ¡American ¡College ¡of ¡Cardiology/American ¡Heart ¡Associa;on. ¡ 1 ¡Regan ¡S, ¡et ¡al. ¡CROI ¡2015; ¡Searle, ¡WA. ¡Poster ¡751; ¡2 ¡Thompson-­‑Paul ¡A, ¡et ¡al. ¡CROI ¡2015; ¡Searle, ¡WA. ¡Poster ¡747. ¡

0 ¡ 5 ¡ 10 ¡ 15 ¡ 20 ¡ 25 ¡ <2.5 ¡ 2.5-­‑4.9 ¡ 5.0-­‑7.4 ¡ 7.5-­‑9.9 ¡

5-­‑Year ¡Predicted ¡Rate, ¡% ¡

0 ¡ 5 ¡ 10 ¡ 15 ¡ 20 ¡ 25 ¡ <2.5 ¡ 2.5-­‑4.9 ¡ 5.0-­‑7.4 ¡ 7.5-­‑9.9 ¡

Framingham ¡ ¡ Risk ¡Score ¡ ¡ 5-Year Event Rate, % 5-Year Event Rate, % ACC/AHA ¡CVD ¡ ¡ Risk ¡Calculatora ¡ 5-­‑Year ¡Predicted ¡Rate, ¡% ¡ Observed ¡ Predicted ¡ Observed ¡ Predicted ¡

9/2/15 ¡ 21 ¡

Outline ¡

• There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑

morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡

• Fact: ¡CVD ¡is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡
• What ¡is ¡unclear ¡is ¡why ¡

– Possibili;es ¡ ¡

• More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡
• HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡

transloca;on, ¡CMV) ¡

• ART ¡
• Assessing ¡Risk ¡ ¡
• Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡

Polling ¡Ques;on ¡

• Sta;ns: ¡

– Should ¡be ¡given ¡to ¡HIV+ ¡pa;ents ¡even ¡when ¡ not ¡indicated ¡so ¡to ¡reduce ¡inflamma;on ¡ – Have ¡been ¡demonstrated ¡to ¡prevent ¡CVD ¡in ¡ HIV+ ¡pa;ents ¡ – Should ¡be ¡avoided ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡

9/2/15 ¡ 22 ¡ Address: ¡Reducing ¡tradi;onal ¡CVD ¡risk ¡factors ¡can ¡decrease ¡risk ¡

• f ¡CVD ¡in ¡older ¡hiv-­‑posi;ve ¡Pa;ents ¡
• Effec;ve ¡treatment ¡of ¡modifiable ¡risk ¡factors, ¡such ¡as ¡smoking, ¡cholesterol, ¡and ¡BP, ¡can ¡significantly ¡reduce ¡

an ¡individual’s ¡CVD ¡risk ¡

¡ a ¡Reduced ¡by ¡1 ¡mmol/L; ¡b ¡Reduced ¡by ¡10 ¡mm ¡Hg. ¡ ¡

Petoumenos ¡K, ¡et ¡al. ¡HIV ¡Med. ¡2014;15:595-­‑603. ¡

RelaCve ¡Hazard ¡of ¡Developing ¡CVD ¡ 0 ¡ 6 ¡ 2 ¡ 4 ¡ 5 ¡ 3 ¡

40 ¡ 45 ¡ 50 ¡ 55 ¡ 60 ¡ 65 ¡ Age, ¡years ¡ Model ¡for ¡Change ¡in ¡RelaCve ¡Risk ¡of ¡CVD ¡from ¡Smoking ¡CessaCon, ¡ ¡ Reducing ¡Cholesterola, ¡or ¡Reducing ¡Systolic ¡BPb ¡in ¡a ¡Cohort ¡ ¡

• f ¡24,323 ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡Without ¡Prior ¡CVD ¡ ¡

(D:A:D ¡Study) ¡ Reducing ¡Cholesterol ¡ Reducing ¡Systolic ¡BP ¡ Smoking ¡CessaCon ¡

Rosuvastatin affects on Carotid Intimal Thickness and Coronary Calcium Score

Longenecker T, et al. CROI 2015. Abstract 137.

9/2/15 ¡ 23 ¡

Rosuvastatin affects on Carotid Intimal Thickness and Coronary Calcium Score

• As expected, LDL-C drop was greater ROS arm.
• 3 (2 on statin) with premature study drug DC

Longenecker T, et al. CROI 2015. Abstract 137. Mean Change in CIMT Mean Change in CCA in those with BL calcification

Randomized Trial of Statin Therapy and Coronary Plaque Progression

• Randomized 12-mo trial in HIV+ pts
• n stable ART with LDL-c < 130

and ≥ 1 coronary plaque by CTA

– Atorvastatin 20 mg (↑ to 40 mg at 3 mos) (n = 19) vs – Placebo (n = 21)

• Statin therapy reduced progression
• f coronary plaques over a year

– Reduced overall plaque volume, including lipid-laden plaques

• Plaque volume decreased 4.7%

with atorva; increased 18.0% in the placebo arm

– Reduced high-risk morphology plaques by 19% in atorva arm (20% increase in placebo arm.

Lo J, et al. CROI 2015. Abstract 136.

• Statin therapy safe and well

tolerated

9/2/15 ¡ 24 ¡

ContribuCng ¡factors ¡to ¡CVD ¡in ¡HIV+ ¡paCents ¡

Tradi;onal ¡risk ¡ factors ¡ cART ¡toxicity ¡ Co-­‑infec;on ¡ with ¡eg ¡CMV ¡ Cardiovascular ¡disease ¡ monocyte ¡& ¡mϕ ¡ ac;va;on ¡ chronic ¡inflamma;on ¡

• ther ¡pro-­‑inflammatory ¡ ¡

& ¡pro-­‑coagulant ¡pathways ¡

Crowe ¡S. ¡IAS ¡2014 ¡

9/2/15 ¡ 25 ¡

ContribuCng ¡factors ¡to ¡CVD ¡in ¡HIV+ ¡paCents ¡

Tradi;onal ¡risk ¡ factors ¡ cART ¡toxicity ¡ Co-­‑infec;on ¡ with ¡eg ¡CMV ¡ Cardiovascular ¡disease ¡ monocyte ¡& ¡mϕ ¡ ac;va;on ¡ chronic ¡inflamma;on ¡

• ther ¡pro-­‑inflammatory ¡ ¡

& ¡pro-­‑coagulant ¡pathways ¡

Crowe ¡S. ¡IAS ¡2014 ¡