Pre-Test The main driver of cardiovascular disease in - PDF document

9/2/15 ¡ HIV ¡& ¡Cardiovascular ¡Disease ¡ How ¡worried ¡should ¡we ¡be? ¡ David Alain Wohl , MD Associate Professor Site Leader, University of North Carolina AIDS Clinical Trials Unit at Chapel Hill Pre-­‑Test ¡ • The ¡main ¡driver ¡of ¡cardiovascular ¡disease ¡in ¡ pa;ents ¡living ¡with ¡HIV ¡is: ¡ – Smoking ¡and ¡other ¡‘tradi;onal’ ¡risks ¡ – An;retroviral ¡therapy ¡ – Chronic ¡kidney ¡disease ¡ – Microbial ¡transloca;on ¡from ¡the ¡gut ¡ – Immune ¡ac;va;on ¡and ¡inflamma;on ¡ 1 ¡

9/2/15 ¡ Outline ¡ • There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑ morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡ • Fact: ¡CVD ¡ is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡ • What ¡is ¡unclear ¡is ¡ why ¡ – Possibili;es ¡ ¡ • More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡ • HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡ transloca;on, ¡CMV) ¡ • ART ¡ • Assessing ¡Risk ¡ ¡ • Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡ Outline ¡ • There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑ morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡ • Fact: ¡CVD ¡ is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡ • What ¡is ¡unclear ¡is ¡ why ¡ – Possibili;es ¡ ¡ • More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡ • HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡ transloca;on, ¡CMV) ¡ • ART ¡ • Assessing ¡Risk ¡ ¡ • Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡ 2 ¡

9/2/15 ¡ The ¡Link ¡between ¡HIV ¡and ¡CVD ¡ ¡ 12 ¡ • Rates ¡of ¡AMI ¡compared ¡in ¡HIV+ ¡and ¡ RR ¡1.75* ¡ 10 ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ HIV-­‑ ¡pa;ents ¡at ¡2 ¡Boston ¡hospitals ¡ P ¡<.001 ¡ 8 ¡ – N ¡of ¡~3,800 ¡for ¡ ¡ 6 ¡ HIV+ ¡pa;ents; ¡> ¡1 ¡million ¡ ¡ 4 ¡ for ¡HIV-­‑ ¡pa;ents ¡ 2 ¡ 0 ¡ – 8-­‑year ¡period ¡1996 ¡to ¡2004 ¡ HIV ¡Posi;ve ¡ HIV ¡Nega;ve ¡ • The ¡HIV ¡cohort ¡had ¡significantly ¡> ¡ 100 ¡ propor;ons ¡of ¡hypertension ¡(21.2 ¡vs. ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ 80 ¡ 15.9%), ¡diabetes ¡(11.5 ¡vs. ¡6.6%), ¡and ¡ 60 ¡ dyslipidemia ¡(23.3 ¡vs. ¡17.6%) ¡(P ¡< ¡ 40 ¡ 0.0001 ¡for ¡each). ¡ 20 ¡ 0 ¡ • *Adjustment ¡was ¡made ¡for ¡these ¡ 18-­‑34 ¡ 35-­‑44 ¡ 45-­‑54 ¡ 55-­‑64 ¡ 65-­‑74 ¡ plus ¡age, ¡gender, ¡race, ¡hypertension. ¡ ¡ Age ¡Group ¡(Years) ¡ Triant ¡VA, ¡et ¡al. ¡ J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab . ¡2007;92:2506-­‑2512. ¡ ¡ Post ¡WS, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med. ¡2014; ¡160:458.-­‑67 ¡ ¡ 3 ¡

9/2/15 ¡ CVD: ¡HIV-­‑posi;ve ¡pa;ents ¡are ¡at ¡higher ¡risk ¡for ¡ AMI ¡events ¡over ¡;me ¡ AMI ¡Rates ¡in ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡vs ¡Uninfected ¡Individuals ¡ (VACS ¡Virtual ¡Cohort, ¡2003-­‑2009) 1 ¡ Rate of AMI, per 1000 PY (95% CI) 14 12 HIV Uninfected Individuals (n=55,109) 10 HIV Patients (n=27,350) 8 6 4 2 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Age Group, years A ¡number ¡of ¡studies ¡over ¡the ¡past ¡decade ¡showed ¡increased ¡risk ¡of ¡CVD ¡in ¡HIV-­‑posi;ve ¡pa;ents ¡vs ¡ § uninfected ¡individuals, ¡ranging ¡from ¡about ¡1.5 ¡;mes ¡to ¡more ¡than ¡2 ¡;mes ¡risk 2 ¡ AMI, acute myocardial infarction; VACS, Veterans Aging Cohort Study. 1 Freiberg MS, et al . JAMA Intern Med. 2013;173:614-622; 2 Grinspoon S. CROI 2015; Seattle, WA. Oral #O134. 4 ¡

9/2/15 ¡ Outline ¡ • There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑ morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡ • Fact: ¡CVD ¡ is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡ • What ¡is ¡unclear ¡is ¡ why ¡ – Possibili;es ¡ ¡ • More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡ • HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡ transloca;on, ¡CMV) ¡ • ART ¡ • Assessing ¡Risk ¡ ¡ • Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡ Outline ¡ • There ¡are ¡data ¡sugges;ng ¡increased ¡risk ¡of ¡co-­‑ morbidi;es, ¡including ¡CVD ¡ • CVD ¡ is ¡clearly ¡more ¡common ¡in ¡people ¡with ¡HIV ¡ • What ¡is ¡unclear ¡is ¡ why ¡ – Possibili;es ¡ ¡ • More ¡risk ¡factors ¡(smoking, ¡sedentariness, ¡stress, ¡depression) ¡ • HIV ¡(via ¡immune ¡and ¡inflammatory ¡mechanisms, ¡microbial ¡ transloca;on, ¡CMV) ¡ • ART ¡ • Assessing ¡Risk ¡ ¡ • Approaches ¡to ¡Preven;on ¡ ¡ 5 ¡

9/2/15 ¡ The ¡Link ¡between ¡HIV ¡and ¡CVD ¡ ¡ • Rates ¡of ¡AMI ¡compared ¡in ¡HIV+ ¡and ¡ 12 ¡ HIV-­‑ ¡pa;ents ¡at ¡2 ¡Boston ¡hospitals ¡ RR ¡1.75* ¡ 10 ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ P ¡<.001 ¡ – N ¡of ¡~3,800 ¡for ¡ ¡ 8 ¡ HIV+ ¡pa;ents; ¡> ¡1 ¡million ¡ ¡ 6 ¡ for ¡HIV-­‑ ¡pa;ents ¡ 4 ¡ 2 ¡ – 8-­‑year ¡period ¡1996 ¡to ¡2004 ¡ 0 ¡ HIV ¡Posi;ve ¡ HIV ¡Nega;ve ¡ • The ¡HIV ¡cohort ¡had ¡significantly ¡> ¡ propor;ons ¡of ¡hypertension ¡(21.2 ¡vs. ¡ 100 ¡ Events ¡per ¡1000 ¡PYs ¡ 15.9%), ¡diabetes ¡(11.5 ¡vs. ¡6.6%), ¡and ¡ 80 ¡ dyslipidemia ¡(23.3 ¡vs. ¡17.6%) ¡(P ¡< ¡ 60 ¡ 0.0001 ¡for ¡each). ¡ 40 ¡ 20 ¡ • *Adjustment ¡was ¡made ¡for ¡these ¡ 0 ¡ plus ¡age, ¡gender, ¡race, ¡hypertension. ¡ ¡ 18-­‑34 ¡ 35-­‑44 ¡ 45-­‑54 ¡ 55-­‑64 ¡ 65-­‑74 ¡ Age ¡Group ¡(Years) ¡ Triant ¡VA, ¡et ¡al. ¡ J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab . ¡2007;92:2506-­‑2512. ¡ ¡ How ¡big ¡is ¡the ¡contribu;on ¡of ¡HIV ¡and ¡HIV-­‑related ¡factors ¡ to ¡CVD ¡and ¡other ¡condi;ons ¡associated ¡with ¡aging? ¡ ¡ TradiConal ¡Factors ¡ ¡ ¡ 6 ¡

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9/2/15 ¡ Polling ¡Ques;on ¡ • Over ¡;me, ¡rates ¡of ¡CVD ¡among ¡HIV+ ¡persons ¡ has: ¡ – Gone ¡up ¡ ¡ – Gone ¡down ¡ – Stayed ¡the ¡same ¡ The ¡reduced ¡MI ¡ incidence ¡rates ¡for ¡HIV+ ¡ in ¡recent ¡years ¡is ¡likely ¡a ¡ result ¡of: ¡ ¡ CVD ¡risk ¡factor ¡ reduc;on, ¡ ¡ ¡ use ¡of ¡more ¡lipid-­‑ friendly ¡ART, ¡ ¡ ¡ and ¡reduced ¡ immunodeficiency ¡ ¡ ¡ ¡ Klein ¡D, ¡et ¡al ¡Abst ¡737, ¡741CROI ¡2014 ¡ ¡ ¡ 8 ¡

9/2/15 ¡ 2001-­‑2012 ¡mortality ¡data ¡NYC ¡ ¡ • The ¡NYC ¡HIV ¡Surveillance ¡Registry ¡and ¡Vital ¡Sta;s;cs ¡Registry ¡ • Na;onal ¡Death ¡Index ¡ ¡ • 145,000 ¡HIV+ ¡people ¡ ¡ • 29,000 ¡deaths ¡ • Over ¡;me, ¡as ¡HIV+ ¡persons ¡were ¡ less ¡likely ¡to ¡die ¡of ¡HIV-­‑related ¡causes, ¡ the ¡propor;on ¡succumbing ¡to ¡CVD ¡increased ¡ Hanna ¡D, ¡et ¡al ¡. ¡#729 ¡CROI ¡2015 ¡ ¡ Risk factors for CVD events in HIV+ patients EsCmated ¡Risk ¡RaCo ¡of ¡CVD ¡Events ¡Among ¡22,625 ¡HIV-­‑PosiCve ¡PaCents ¡ (D:A:D ¡Study) ¡ 3.5 3 EsCmated ¡Risk ¡RaCo ¡(95% ¡CI) ¡ 2.5 Greater ¡Risk ¡ 2.35 1.92 2 1.63 1.7 1.5 1.42 1.43 1.27 1.21 1.00 1.05 1.08 1 0.67 0.5 0 PI Boosted PI NRTI Male Sex Age (per 5 Family Current Ex-Smoking Diabetes Total HDL Systolic BP yrs older) History of Cigarette Cholesterol Cholesterol CVD Smoking a Risk ratios for PI and boosted PI were estimated per additional year, TC and HDL cholesterol per mmol/L higher, and systolic BP per 10mmHg higher. BP, blood pressure; D:A:D, Data collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs; NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitor; PI, protease inhibitor. Friis-Moller N et al. European J of CV Prevention and Rehab. 2010;17:491-501. 9 ¡