Incident disclosure, practice improvement Rick Iedema (PhD, - - PowerPoint PPT Presentation

Incident ¡disclosure, ¡ practice ¡improvement ¡

CHILL - University of Nottingham 14 May 2014

Rick ¡Iedema ¡(PhD, ¡FASSA) ¡

Research ¡Manager, ¡ ¡Agency ¡for ¡Clinical ¡Innovation, ¡NSW ¡Ministry ¡of ¡Health ¡ Professor ¡for ¡Healthcare ¡Innovation, ¡School ¡of ¡Health ¡Sciences, ¡University ¡of ¡Tasmania ¡

What ¡do ¡patients ¡get ¡following ¡ unexpected ¡outcomes? ¡

The ¡100 ¡patient ¡stories ¡project ¡

* Funded ¡by ¡the ¡Australian ¡Commission ¡on ¡Safety ¡ ¡and ¡Quality ¡in ¡Health ¡Care ¡(ACSQHC) ¡ * Purpose: ¡

* collect ¡& ¡analyse ¡at ¡least ¡100 ¡patients’/relatives’ ¡experiences ¡of ¡ ¡ incident ¡management ¡and ¡disclosure ¡ * develop ¡‘Indicators ¡of ¡Effective ¡Open ¡Disclosure’ ¡ * initiate ¡national ¡stakeholder ¡consultation ¡about ¡the ¡indicators ¡ * design ¡2 ¡questionnaire ¡survey ¡tools ¡(1 ¡patient/family, ¡1 ¡staff) ¡

* Final ¡report ¡presented ¡to ¡the ¡ACSQHC ¡in ¡2010 ¡ * Data ¡resource ¡(including ¡video ¡clips ¡from ¡20 ¡interviews) ¡prepared ¡for ¡ ACSQHC ¡in ¡2011 ¡ * Follow-­‑up ¡projects: ¡ARC ¡2012-­‑2015; ¡NHMRC ¡2013-­‑2016 ¡

• 1. Regulating ¡openness ¡~ ¡UK’s ¡‘Duty ¡of ¡Candour’ ¡
• 2. Some ¡dystopian ¡comments ¡~ ¡Do ¡harmed ¡service ¡users ¡

get ¡what ¡they ¡want ¡and ¡need? ¡

• 3. A ¡radical ¡shift? ¡ ¡~ ¡The ¡new ¡rhetoric: ¡learning, ¡patients, ¡

transparency, ¡qualitative ¡judgments ¡

• 4. The ¡interaction ¡order ¡~ ¡Why ¡do ¡service ¡users ¡attribute ¡

such ¡significance ¡to ¡the ¡details ¡of ¡what ¡happened? ¡

• 5. Just ¡disclosure ¡~ ¡Should ¡disclosure ¡be ¡modeled ¡on ¡the ¡

principles ¡of ¡just ¡culture? ¡

What ¡I ¡want ¡to ¡do ¡

UK ¡Duty ¡of ¡Candour ¡ (April ¡2013) ¡

* “The ¡Care ¡Bill ¡will ¡place ¡a ¡specific ¡duty ¡on ¡the ¡Government ¡to ¡ include ¡a ¡Duty ¡of ¡Candour ¡on ¡providers ¡registered ¡with ¡the ¡ Care ¡Quality ¡Commission.” ¡ ¡ * “The ¡service ¡provider ¡would ¡need ¡to: ¡ ¡

* notify ¡the ¡service ¡user ¡(which ¡includes ¡someone ¡lawfully ¡acting ¡

• n ¡their ¡behalf ¡where ¡necessary) ¡that ¡the ¡incident ¡has ¡occurred. ¡

This ¡notification ¡will ¡include ¡an ¡apology; ¡ ¡ * advise ¡and ¡if ¡possible ¡agree ¡with ¡the ¡service ¡user ¡what ¡further ¡ enquiries ¡are ¡appropriate; ¡ ¡ * provide ¡all ¡information ¡directly ¡relevant ¡to ¡the ¡incident; ¡ ¡ * provide ¡reasonable ¡support ¡to ¡the ¡service ¡user; ¡ ¡ * inform ¡the ¡service ¡user ¡in ¡writing ¡of ¡the ¡original ¡notification ¡and ¡ the ¡results ¡of ¡any ¡further ¡enquiries.” ¡ ¡

UK ¡Dept ¡of ¡Health ¡(2014) ¡Introducing ¡the ¡Statutory ¡Duty ¡of ¡Candour ¡Consultation ¡Document ¡(March). ¡

* Maybe ¡yes: ¡ * Providers ¡‘have ¡to’ ¡disclose; ¡ * They ¡have ¡to ¡agree ¡with ¡the ¡service ¡user ¡what ¡further ¡ questions ¡need ¡to ¡be ¡asked ¡& ¡answered; ¡ * Patients ¡should ¡be ¡given ¡‘all ¡the ¡information ¡directly ¡ relevant ¡to ¡the ¡incident’ ¡ * Maybe ¡not: ¡ * Will ¡a ¡legal ¡rule ¡limit ¡the ¡variety ¡of ¡interpretations ¡ imposed ¡on ¡‘duty’ ¡and ¡on ¡‘candour’? ¡ * Incidents ¡are ¡not ¡just ¡decided ¡by ¡care ¡providers; ¡ * Care ¡providers’ ¡incidents ¡≠ ¡service ¡users’ ¡incidents. ¡

Do ¡these ¡developments ¡address ¡ what ¡service ¡users ¡expect ¡and ¡need? ¡

* “Where ¡an ¡incident ¡qualifying ¡as ¡a ¡Serious ¡Incident ¡(as ¡defined ¡by ¡ NHS ¡England) ¡occurs, ¡Care ¡Quality ¡Commission ¡regulations ¡should ¡ require ¡that ¡the ¡patient ¡or ¡carers ¡affected ¡by ¡the ¡incident ¡be ¡notified ¡ and ¡supported.” ¡ ¡ * “We ¡do ¡not ¡subscribe ¡to ¡an ¡automatic ¡‘duty ¡of ¡candour’ ¡where ¡ patients ¡are ¡told ¡about ¡every ¡error ¡or ¡near ¡miss, ¡as ¡this ¡will ¡lead ¡to ¡ defensive ¡documentation ¡and ¡large ¡bureaucratic ¡overhead ¡that ¡ distracts ¡from ¡patient ¡care.” ¡ ¡ * “However, ¡patients ¡should ¡be ¡given ¡all ¡the ¡information ¡they ¡ask ¡for. ¡ Research ¡should ¡be ¡commissioned ¡to ¡study ¡how ¡proactive ¡disclosure ¡

• f ¡serious ¡incidents, ¡and ¡the ¡process ¡of ¡engaging ¡with ¡patients ¡in ¡

relation ¡to ¡less ¡serious ¡incidents, ¡can ¡best ¡be ¡supported.” ¡

National ¡Advisory ¡Group ¡

The ¡National ¡Advisory ¡Group ¡(2013) ¡A ¡promise ¡to ¡learn ¡– ¡a ¡commitment ¡to ¡act: ¡Improving ¡the ¡Safety ¡of ¡ Patients ¡in ¡England. ¡London: ¡National ¡Advisory ¡Group ¡(p. ¡34). ¡

• 1. Where ¡an ¡incident ¡is ¡deemed ¡to ¡have ¡occurred ¡(by ¡the ¡provider, ¡

the ¡user, ¡or ¡a ¡significant ¡other), ¡the ¡service ¡user ¡has ¡the ¡right ¡to ¡ request ¡a ¡respectful ¡discussion ¡with ¡stakeholders ¡whom ¡they ¡ consider ¡to ¡have ¡played ¡an ¡important ¡role ¡in ¡their ¡care; ¡

• 2. We ¡subscribe ¡to ¡a ¡comprehensive ¡‘duty ¡of ¡candour’ ¡where ¡

patients ¡are ¡offered ¡the ¡opportunity ¡to ¡discuss ¡any ¡aspects ¡of ¡ their ¡care ¡that ¡may ¡have ¡detracted ¡from ¡the ¡quality ¡or ¡safety ¡of ¡ that ¡care, ¡on ¡the ¡basis ¡that ¡service ¡users ¡have ¡a ¡right ¡to ¡any ¡ information ¡pertaining ¡to ¡their ¡care; ¡

• 3. ‘Patients ¡should ¡be ¡given ¡all ¡the ¡information ¡they ¡ask ¡for’; ¡which ¡

means, ¡they ¡should ¡be ¡allowed ¡to ¡ask ¡questions ¡they ¡consider ¡ important, ¡and ¡request ¡providers’ ¡respectful ¡and ¡considered ¡ responses ¡to ¡opinions ¡and ¡understandings ¡that ¡the ¡service ¡user ¡ considers ¡relevant ¡to ¡the ¡care ¡process ¡and ¡its ¡providers, ¡until ¡ such ¡time ¡that ¡the ¡service ¡user ¡feels ¡satisfied. ¡

What ¡might ¡service ¡users ¡have ¡said? ¡

Disclosure ¡policy ¡– ¡restrictions ¡

1. The ¡‘hard’ ¡information ¡requirement ¡rules ¡out ¡exploratory ¡ discussion ¡

* ‘Don’t ¡speculate’; ¡ * ‘Only ¡disclose ¡what ¡has ¡been ¡established ¡as ¡fact’. ¡

• 2. Blame ¡/ ¡liability ¡clouds ¡the ¡question ¡of ¡responsibility ¡

* ‘Avoiding ¡blame’ ¡ ¡ ¡ ¡è ‘No-­‑blame’; ¡ * ‘Acknowledge ¡responsibility ¡only ¡when ¡responsibility ¡is ¡self-­‑ evident’; ¡ * ‘Don’t ¡‘parse’ ¡responsibility’. ¡ ¡

Australian ¡Commission ¡on ¡Safety ¡& ¡Quality ¡in ¡Health ¡Care. ¡(2013). ¡The ¡Australian ¡open ¡disclosure ¡

• framework. ¡Sydney: ¡Australian ¡Commission ¡on ¡Safety ¡& ¡Quality ¡in ¡Health ¡Care. ¡

Canadian ¡Patient ¡Safety ¡Institute. ¡(2008). ¡Canadian ¡disclosure ¡guidelines. ¡Canadian ¡Patient ¡Safety ¡

• Institute. ¡

National ¡Patient ¡Safety ¡Agency. ¡(2009). ¡Being ¡open: ¡Communicating ¡with ¡patients, ¡their ¡families ¡and ¡ carers ¡following ¡a ¡patient ¡safety ¡incident: ¡NHS. ¡ Truog, ¡R. ¡, ¡Browning, ¡D. ¡, ¡Johnson, ¡J. ¡, ¡& ¡Gallagher, ¡T.H. ¡. ¡(2011). ¡Talking ¡with ¡patients ¡and ¡families ¡about ¡ medical ¡error: ¡A ¡guide ¡for ¡education ¡and ¡practice. ¡Baltimore: ¡The ¡Johns ¡Hopkins ¡University ¡Press. ¡

* Why ¡did ¡the ¡health ¡professionals ¡involved ¡in ¡the ¡harmed ¡ patient’s ¡care ¡act ¡the ¡way ¡they ¡did? ¡ * What ¡are ¡health ¡professionals’ ¡own ¡current ¡ understanding ¡of ¡and ¡justification ¡for ¡what ¡happened? ¡ * Is ¡management ¡able ¡and ¡willing ¡to ¡address ¡the ¡harm ¡ besides ¡offering ¡the ¡harmed ¡patient ¡an ¡apology ¡and ¡a ¡ technical-­‑clinical ¡explanation? ¡

Service ¡users ¡want ¡to ¡discuss ¡the ¡ experiential ¡dimensions ¡of ¡harm ¡

Understanding ¡health ¡care ¡ ¡

(+ ¡errors ¡and ¡failures) ¡

* “Effective ¡countermeasures ¡[to ¡reduce ¡errors] ¡do ¡ not ¡start ¡with ¡individual ¡human ¡beings ¡who ¡ themselves ¡were ¡at ¡the ¡receiving ¡end ¡of ¡much ¡ prior ¡trouble.” ¡ * “… ¡the ¡people ¡who ¡deliver ¡care ¡are ¡often ¡only ¡the ¡ final ¡hands ¡through ¡which ¡accumulated ¡successes ¡ and ¡failures ¡flow.” ¡

A ¡‘human ¡factors’ ¡view ¡of ¡ ¡ problems/errors ¡

Dekker, ¡S. ¡(2014). ¡Patient ¡safety: ¡A ¡human ¡factors ¡approach. ¡Boca ¡Raton ¡(Fl): ¡Taylor ¡& ¡Francis ¡(p. ¡ 44, ¡46) ¡

* Culture ¡

* Collaboratives ¡ * Networks ¡

* Communication ¡ ¡

* Informed ¡consent ¡ * Shared ¡decision-­‑making ¡

* Consumer ¡engagement ¡

* Patient ¡feedback ¡/ ¡stories ¡ ¡ * Experience-­‑based ¡design ¡ * Patient ¡centred/reported ¡outcomes ¡(research) ¡

Health ¡services ¡(research): ¡increasing ¡ focus ¡on ¡relations ¡& ¡experiences ¡

* “[A] ¡great ¡deal ¡of ¡the ¡work ¡of ¡organizations ¡– ¡decision ¡ making, ¡the ¡transmission ¡of ¡information, ¡the ¡close ¡ coordination ¡of ¡physical ¡tasks ¡– ¡is ¡done ¡face-­‑to-­‑face, ¡ requires ¡being ¡done ¡this ¡way, ¡and ¡is ¡vulnerable ¡to ¡face-­‑to-­‑ face ¡effects. ¡ ¡ * Differently ¡put, ¡insofar ¡as ¡agents ¡of ¡social ¡organizations ¡of ¡ any ¡scale ¡from ¡states ¡to ¡households, ¡can ¡be ¡persuaded, ¡ cajoled, ¡flattered, ¡intimidated, ¡or ¡otherwise ¡influenced ¡by ¡ effects ¡only ¡achievable ¡in ¡face-­‑to-­‑face ¡dealings, ¡then ¡here, ¡ too, ¡the ¡interaction ¡order ¡bluntly ¡impinges ¡on ¡macroscopic ¡ entities”. ¡

Where ¡relations ¡and ¡experiences ¡ happen: ¡‘the ¡interaction ¡order’ ¡

Goffman, ¡E. ¡(1983) ¡The ¡interaction ¡order. ¡American ¡Sociology ¡Review, ¡48(1):1-­‑17 ¡(page ¡8) ¡

UK ¡CQC: ¡ ¡ ‘We ¡saw ¡…’ ¡

Care ¡Quality ¡

• Commission. ¡

A ¡new ¡start ¡-­‑ ¡ Consultation ¡

• n ¡changes ¡to ¡

the ¡way ¡CQC ¡ regulates, ¡ inspects ¡and ¡ monitors ¡care. ¡ Leeds: ¡Care ¡ Quality ¡ Commission, ¡

• 2013. ¡

Harmed ¡service ¡users ¡want ¡to ¡talk ¡about ¡ personal ¡experiences ¡

The ¡complexity ¡of ¡ ¡ the ¡interaction ¡order ¡

Lillrank, ¡P., ¡& ¡Liukko, ¡M. ¡(2004). ¡ Standard, ¡routine ¡and ¡non-­‑routine ¡ processes ¡in ¡health ¡care. ¡International ¡ Journal ¡of ¡Health ¡Care ¡Quality ¡Assurance, ¡ 17(1), ¡39-­‑46. ¡

Complexity ¡gradient ¡

Care ¡is ¡increasingly ¡non-­‑routine: ¡ ¡

rising ¡demands ¡placed ¡on ¡interaction ¡order ¡

* Patients: ¡

* more ¡‘old ¡old’ ¡patients, ¡ ¡ * chronic ¡diseases, ¡ ¡ * co-­‑morbidities ¡

* Public ¡

* rising ¡expectations, ¡ knowledge ¡and ¡demands ¡ * social ¡media ¡

* Staff ¡

* churn ¡ * politics ¡

* Management ¡

* churn ¡ * regulatory ¡reforms ¡

* Technologies ¡ ¡

* updates ¡and ¡turn-­‑over ¡ * rising ¡skill ¡demands ¡

* Health ¡professional ¡education ¡focuses ¡on ¡formal ¡knowledge ¡ and ¡rules ¡but ¡is ¡drawing ¡on ¡health ¡humanities, ¡etc.; ¡ * Simulation ¡tends ¡to ¡avoid ¡wicked ¡scenarios ¡but ¡focuses ¡ increasingly ¡on ¡complex ¡team ¡processes ¡and ¡behaviours; ¡ * Preceptoring/mentoring, ¡workplace ¡based ¡assessment ¡ harness ¡‘informal ¡learning’; ¡ ¡ * Care ¡as ¡it ¡happens, ¡in ¡situ ¡complexity, ¡personal ¡experience, ¡ patient ¡space-­‑time, ¡are ¡beginning ¡to ¡play ¡a ¡greater ¡role ¡in ¡ quality ¡improvement, ¡training, ¡accreditation ¡… ¡ ¡ * … ¡what ¡about ¡disclosure? ¡

Are ¡we ¡recognising ¡the ¡importance ¡of ¡ engaging ¡with ¡the ¡interaction ¡order? ¡

“ ¡…most ¡of ¡us ¡are ¡unaware ¡of ¡our ¡habitual ¡modes ¡of ¡ [...] ¡behaviour.” ¡ ¡ “We ¡cannot ¡reliably ¡change ¡our ¡actions ¡if ¡we ¡do ¡not ¡ really ¡know ¡what ¡we ¡are ¡actually ¡doing.” ¡ ¡

¡

Taken-­‑for-­‑granted ¡conducts ¡and ¡ circumstances ¡prefigure ¡interaction ¡

Shusterman, ¡R. ¡(2008). ¡Body ¡consciousness: ¡A ¡philosophy ¡of ¡mindfulness ¡and ¡somaesthetics. ¡Cambridge: ¡ Cambridge ¡University ¡Press. ¡[pp ¡192; ¡198] ¡

‘Moving ¡an ¡infected ¡patient’ ¡

Iedema ¡R, ¡Mesman ¡J, ¡ Carroll ¡K. ¡(2013) ¡ ¡ Visualising ¡health ¡care ¡ improvement: ¡ Innovation ¡from ¡within. ¡ Oxford ¡UK: ¡Radcliffe. ¡

Strengthening ¡health ¡professionals’ ¡ ¡ capacity ¡to ¡shape ¡the ¡interaction ¡order ¡

¡

• 1. Rules ¡provide ¡guidance ¡but ¡cannot ¡comprehensively ¡

prefigure ¡conduct ¡for ¡complex ¡circumstances; ¡

• 2. Complex ¡circumstances ¡demand ¡adaptive, ¡reflexive, ¡

communicative ¡conduct; ¡

• 3. Adaptive-­‑reflexive-­‑communicative ¡conduct ¡harbours ¡and ¡

manifests ¡shared ¡practical ¡intelligence; ¡

• 4. Nurturing ¡such ¡intelligence ¡involves ¡engendering ¡an ¡insider/
• utsider ¡relationship ¡with ¡the ¡interaction ¡order; ¡
• 5. Service ¡users ¡assume/expect ¡health ¡professional ¡intelligence ¡

when ¡negotiating ¡care ¡complexities ¡(and ¡failures). ¡ ¡

Service ¡users ¡expect ¡to ¡be ¡able ¡to ¡ talk ¡about ¡care ¡complexity ¡

* “In ¡my ¡view, ¡a ¡safety ¡culture ¡depends ¡critically ¡upon ¡first ¡ negotiating ¡where ¡the ¡line ¡should ¡be ¡drawn ¡between ¡ unacceptable ¡behaviour ¡and ¡blameless ¡unsafe ¡acts. ¡ ¡ * There ¡will ¡always ¡be ¡a ¡grey ¡area ¡between ¡these ¡two ¡ extremes ¡where ¡the ¡issue ¡has ¡to ¡be ¡decided ¡on ¡a ¡case ¡by ¡ case ¡basis. ¡ ¡ * Once ¡this ¡crucial ¡trust ¡has ¡been ¡established, ¡the ¡

• rganisation ¡begins ¡to ¡have ¡… ¡a ¡learning ¡or ¡‘just’ ¡

culture.” ¡ ¡(Reason ¡2004) ¡

‘Just ¡culture’ ¡

Conclusion: ¡‘Just ¡disclosure’* ¡

* Services ¡and ¡professionals ¡: ¡ ¡

* acknowledge ¡that ¡responsibility ¡is ¡integral ¡to ¡professional ¡practice ¡ (whatever ¡the ¡responsibility ¡gradient); ¡ * recognise ¡the ¡difference ¡between ¡blame ¡(simplification: ¡good ¡vs ¡bad) ¡ and ¡responsibility ¡(complexification: ¡embroiled ¡in ¡a ¡complex ¡network ¡of ¡ roles, ¡rules ¡and ¡relationships); ¡ ¡ * render ¡‘how ¡things ¡are ¡done ¡around ¡here’ ¡discussable ¡as ¡a ¡means ¡to ¡ strengthening ¡health ¡professionals’ ¡practical ¡skills ¡& ¡intelligence; ¡ * make ¡healing ¡through ¡learning ¡from ¡everyday ¡experiences ¡and ¡personal ¡ accounts ¡central ¡to ¡incident ¡management ¡and ¡disclosure. ¡

* Service ¡users ¡: ¡ ¡

* acknowledge ¡that ¡care ¡complexity ¡may ¡tax ¡health ¡professionals’ ¡agency, ¡ autonomy ¡and ¡insight. ¡ * accept ¡that ¡they ¡play ¡a ¡central ¡role ¡in ¡illuminating ¡and ¡taming ¡care ¡

• complexity. ¡

*Iedema, ¡R., ¡Piper, ¡D., ¡Allen, ¡S., ¡Beitat, ¡K., ¡& ¡Hor, ¡S. ¡(under ¡review ¡2014). ¡Reframing ¡accountability ¡for ¡ what ¡goes ¡wrong ¡in ¡health ¡care ¡as ¡“just ¡disclosure”. ¡Joint ¡Comm’n ¡Journal ¡for ¡Quality ¡and ¡Patient ¡Safety. ¡ ¡

¡ Rick ¡Iedema ¡(PhD, ¡FASSA) ¡

Research ¡Manager, ¡Agency ¡for ¡Clinical ¡Innovation ¡(NSW) ¡ & ¡Professor ¡of ¡Health ¡Innovation, ¡University ¡of ¡Tasmania ¡(Faculty ¡

• f ¡Health) ¡

rick.iedema@aci.health.nsw.gov.au ¡ ram.iedema@gmail.com ¡

¡

Thank ¡you ¡

References ¡

Iedema ¡R ¡et ¡al ¡(under ¡review) ¡Reframing ¡Accountability ¡for ¡What ¡Goes ¡Wrong ¡in ¡Health ¡Care ¡ as ¡“Just ¡Disclosure”. ¡US ¡Joint ¡Commission ¡Journal ¡of ¡Quality ¡and ¡Patient ¡Safety. ¡ ¡ Iedema ¡R, ¡Allen ¡S. ¡(2012) ¡Anatomy ¡of ¡an ¡incident ¡disclosure: ¡On ¡the ¡importance ¡of ¡dialogue. ¡ US ¡Joint ¡Commission ¡Journal ¡of ¡Quality ¡and ¡Patient ¡Safety. ¡38(10):435-­‑42 ¡ ¡

Iedema, ¡R., ¡S. ¡Allen, ¡et ¡al. ¡(2011). ¡The ¡‘100 ¡Patient ¡Stories’ ¡Project: ¡Patients’ ¡and ¡family ¡members’ ¡ views ¡of ¡how ¡clinicians ¡(should) ¡enact ¡Open ¡Disclosure. ¡British ¡Medical ¡Journal. ¡

Iedema, ¡R, ¡Allen, ¡S, ¡Britton, ¡K, ¡and ¡Gallagher, ¡T ¡(2011) ¡What ¡do ¡patients ¡and ¡relatives ¡know ¡ about ¡problems ¡and ¡failures ¡in ¡care? ¡BMJ ¡Qual ¡Saf ¡12:198-­‑205 ¡ ¡

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• Program. ¡Sydney, ¡The ¡Australian ¡Commission ¡on ¡Safety ¡and ¡Quality ¡in ¡Health ¡Care. ¡

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